实习、住院医师规范化培训临床技能考核评分表课件.docVIP

附表二： 2018 年实习医生临床技能考核评分表 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 病史采集+体格检查 病历书写 第一部分得分 回答问题及病例分析 合 计 第二部分得分 操作考核评分 总 分 评定人员 评定时间 表 1 病史采集评分表 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 标准分 得分 检查者自我介绍（姓名、职务或职责） 3 基本 常识 检查者询问患者的姓名、年龄、职业、籍贯等基 本情况 2 主要症状及时间 5 现 病 伴随症状及诱因 5 史 诊疗经过及目前一般状况 10 询 问 既往就诊经过 3 病 史 既往 及 既往治疗用药 1 家族 史 个人史（强调药物过敏史） 2 家族史 2 收集资料技巧 3 用语 技巧 交流技巧 2 医生态度 2 合 计 40 （注：与表 2 合计成 100 分后，再折合成总分 40 分计入第一部分成绩） 表 2 体格检查评分表 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 标准分 得分 暖手和听诊器、准备各种检查用具 1 眼：结膜、巩膜、对光反射 1 头、浅表淋巴结：颈部、颌下、锁骨上、腋下淋巴结 4 口腔 1 皮肤：口述皮肤有无黄染、紫绀、皮疹、苍白等 2 颈部：颈强直、甲状腺触诊 2 胸部 （10） － 肺(望诊、触诊 ) 呼吸运动 2 (叩诊 ) 上下左右对比，不要求肺尖和肺下界活动度叩诊 2 (听诊 ) 至少 2 个呼吸周期，包括胸背部听诊，上下左右对比 1 系统检查 体 心(望诊、触诊 ) 心尖搏动 2 格 检 (叩诊、听诊 ) 5 个瓣膜听诊区均需听诊 3 腹部 （10） － 查 (望诊、触诊 ) 全腹浅和深触诊，肝脾触诊，脾需要侧位触诊 5 (叩诊 ) 包括移动性浊音，不要求脾区叩诊 2 (听诊 ) 肠鸣音 3 神经系统及四肢 （5） － 巴氏征、膝反射 3 下肢水肿 (一定检查双侧 ) 1 足背动脉、挠动脉搏动 (一定检查双侧 ) 1 体格检查系统性与规范化 7 重点查体 根据病例特点重点器官检查（可超出上述系统查体范围） 10 查体熟练有序，完成及时 7 合 计 60 （注：与表 1 合计成 100 分后，再折合成总分 40 分计入第一部分成绩） 表 3 病历书写评分表 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 标准分 得分 完成及时 10 格式规范 15 内容完整真实 25 病历质量 术语表达确切 15 字迹清楚 10 分析合理 15 诊断正确 10 总分 100 （注：折合成 20 分后计入第一部分总分） 表 4 回答问题及病例分析考核评分表 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 标准分 评分项目 评分要素 得分 手术科 非手术 室 科室 诊断与依据 诊断明确，依据充分 20 20 鉴别诊断与分析 鉴别诊断准确，分析得当 10 10 检查项目与原则 检查项目得当 15 15 治疗原则与方案 治疗方案明确有效 20 20 预后判断与分析 预后判断准确 15 5 思路与逻辑性 思路敏捷，逻辑性强 10 10 知识面 （广度与深度） 知识面广且深 5 10 对本学科医疗进展 的了解 了解本学科医疗进展情况 5 10 总 分 100 100 （注：折合成 40 分后计入第一部分总分） 表 5-1 诊疗技术操作考核评分表（非手术科室） 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 标准分 得分 术前准备（包括病人准备、操作准备等） 10 无菌观念（包括带手套方法、消毒、铺巾等） 10 诊疗 技术操 作(名称 部位（包括体位选择、穿刺部位及麻醉方法等） 10 手术或诊疗技术操作程序及熟练程度 25 器械的合理使用 15 ) 观察病人反应及处理 10 术后处理（记录是否完整、 送检项目是否齐全等） 10 辅助检查 基本操作规范，技术娴熟 10 总 分 100 备注：请注明诊疗技术操作名称。 表 5-2 手术操作考核成绩评定表（手术科室） 姓 名 编 号 实习医院 所在科室 评分项目 评分要素 满分 得分 无菌操作严密 15 基本操作规范 15 手术操作 (名称 手术技巧熟练 15 解剖层次清晰 15 术野显露清楚 10 ) 器械使用合理 10 应变能力敏捷 10 辅助检查 基本操作规范， 无菌观念强， 技术熟练 10 总分 100 备注：请注明手术操作名称。