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温州市瓯海区病历质控模板
转院知情告知书
尊敬的患者、被授权委托人：
1、根据患者目前的病情进展，超出我院目前的诊疗范围和诊疗水平，建议患者转上级医院进一步诊断或治疗。
2、如果不及时转上级医院进一步诊治，根据病情不同可能会出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，以及无法治愈或丧失最佳治疗时机，严重者甚至导致死亡的不良后果。
3、转院过程中根据病情不同也可能会出现病情加重，使以后的治疗变得更加困难，以及无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚至导致死亡的不良后果。
4、转院方式：
①我们建议联系120救护车进行转院。虽然120救护车转送可能使您增加一笔费用，但是120救护车配备专业的医疗设备、经过专业培训的医务人员，而且在紧急情况下120救护车不受交通规则限制能节约很多时间。通过120转院能够最大限度地保护患者的安全和争取治疗时机。
②我们不建议患者家属通过出租车或自备车等自行转院，因为虽然这种方式在经济上更节省，但可能使转院时间延长，紧急情况下如遇交通事件或交通阻塞可能使您无法及时到达目的医院。如果在转院过程中出现病情加重或出现生命危险等情况也无法得到及时救治。
5 、我们已经和 医院（科室）联系，对方医院医师已经知悉此事，并同意接收。?
6、其他：
二、患方声明
??? 本人已年满 18 周岁且具有完全民事行为能力（或是患者的监护人），医务人员已将上述风险及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择转送方式：
□ 120转院
□ 自行转院（自愿承担自行转院的所带来风险和后果。本人自行转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。
医师签名：
告知时间：20 年 月 日 点 分
患者、或被授权委托人签名：
决定时间：20 年 月 日 点 分
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