上消化道出血的治疗现状-中国医药指南.docVIP

上消化道出血药物的治疗现状 周桂叶 山西省大同市同煤集团公司总医院，山西 大同 037003 【摘要】目的 探论上消化道出血药物的治疗现状。方法 通过研究上消化道出血的病因，以及治疗所用药物的分析，进行分类讨论。结果 急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）应首选质子泵抑制剂（PPIs）治疗，止血药对有凝血功能障碍患者有一定作用，选择应慎重，血管收缩剂可以应急；对于食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）应首选生长抑素联合血管加压素。结论 不同病因的上消化道出血，首先治疗药物不同。 【关键词】上消化道出血；质子泵抑制剂；生长抑素；垂体后叶素 中图分类号：R573.2 文献标识码：B 上消化道出血是指十二指肠曲氏韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰腺以及胃空肠吻合术后吻合口溃疡的出血。年发病率为50万～150/10万，病死率为6％～10％[1]。其特征性表现为呕血和/或黑便，往往伴有失血性周围循环衰竭。目前虽然内镜下止血、放射介入、手术治疗较多，但受医疗条件、技术水平、患者个体差异等因素的限制，药物等非手术治疗仍是其基本的治疗措施。对急性非静脉曲张上消化道出血（ANVUGIB）在出血征象监测、液体复苏的前提下首先选择抑酸剂治疗，根据循证医学原则行个体化治疗达到止血的目的。对食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）首先降低门静脉压力再根据患者个体差异选择抑酸、止血药物等配伍达到止血目的。现将上消化道出血药物治疗现状综述如下。 1 ANVUGIB ANVUGIB主要病因消化性溃疡、十二指肠糜烂、食管炎等，临床表现为呕血、黑便，以及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等，如出血量大，病死率极高。 1.1 抑酸药物 目前临床常用的制酸剂主要包括质子泵抑制剂（PPIs）和组胺H2受体拮抗剂。上消化道止血的关键是维持胃内pH6。离体试验表明：pH不同对血小板聚集率的影响也不同，pH 5.9可完全阻断血小板的聚集；pH（6.1 ±0.1）可影响血小板聚集率13％±8％；pH（7.3±0.1）可影响血小板聚集率达77％±7％[2]。同时当胃液pH 1～4，有两个pH点处胃蛋白酶活性最高，当pH4时，胃蛋白酶活性明显降低，pH6时，胃蛋白活性几乎完全丧失。高活性的胃蛋白酶具有消化溶解纤维蛋白血栓的作用，对纤维蛋白血栓的稳定不利。所以控制pH6即回复部分血小板的聚集功能，使凝血反应得以进行，又可抑制胃蛋白酶的消化作用，以利于纤维蛋白酶血栓的稳定。2009年9月急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南：诊断明确后推荐大剂量PPIs治疗，如埃索镁拉唑80mg静脉注射后，以8mg/h持续滴注72h，适用于大量出血的患者；常规剂量PPIs治疗如埃索镁拉唑40mg静脉输注，12h/次，实用性强，适用于基层医院开展[1]。崔立红[3]用奥美拉唑（洛赛克）、法莫替丁（信法丁）治疗72例ANVUGIB患者随机分为两组，分别予奥美拉唑80 mg 静脉注射后，以8mg/h 静脉滴注维持72h（n=38）；法莫替丁20mg，静脉滴注，6 h/次，维持72h（n=34）。结果奥美拉唑组显效32例，有效5例，总有效率为97.37%；法莫替丁组显效11例，有效17例，总有效率为82.35 %。两组患者均无明显不良反应。结论奥美拉唑和法莫替丁均对急性非静脉曲张性上消化道出血有止血作用，且无明显不良反应，奥美拉唑平均止血时间较短，止血总有效率(显效+有效)较高。其他的PPIs还包括兰索拉唑、雷贝拉唑等。 1.2 止血药物 止血药物在急性非静脉曲张上消化道出血的确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍患者有一定作用[2]。但近年随着此药在临床的广泛应用，实践证明[4]在治疗上消化道出血中确有肯定疗效。齐玉祥等[5]凝血酶治疗急性上消化道出血1998至2008年48例临床分析，对急性上消化道出血患者联合采用口服进口凝血酶和血管收缩剂及质子泵抑制药应用，较过去传统的口服去甲肾上腺素与血管收缩剂（止血药）质子泵抑制药联合应用具有止血快，疗效高，复发率低，患者易于接受等优点，治疗组显效率为60%，总有效率为96%。均明显高于对照组。李远坤[6]报道42例口服凝血酶治疗上消化道出血，有效率为90.14%，对消化性溃疡、急性胃黏膜病变所致出血，口服与胃内喷洒疗效相同。姜康树报道[7]立止血、凝血酶加奥美拉唑治疗上消化道出血100例临床观察中认为应用立止血、凝血酶加奥美拉唑治疗上消化道出血，有协同止血作用，止血迅速，疗效显著。云南白药、生大黄粉等中药也有一定疗效[8]。 1.3 血管收缩剂 口服去甲肾上腺素可减少胃液分泌，降低胃酸、使胃肠道出血小动脉强烈收缩而达到止血目的；同时内脏小动脉广泛收缩，内脏血液量减少，门静