HTB-10-001产销履历验证农粮作物申请书.docVIP

PAGE PAGE 3 HTB-10-04-01/版次1.2/2017.12 國立成功大學前瞻綠色產業科技研究暨驗證中心驗證部門Certification Division of 國立成功大學前瞻綠色產業科技研究暨驗證中心驗證部門 Certification Division of Research and Certification Center of Advanced Green Industrial Technology National Cheng Kung University 產銷履歷驗證 (農糧作物) 申 請 書 案件類別: □新申請 □增項 □轉移驗證機構 □重新評鑑 本欄申請者請勿填寫 身分：□ 個人 □ 集團 申請機構： 申請編號： 收件日期： 收件人員： 應檢附文件清單 符合 備註 資格 □產銷履歷驗證申請書(含生產場地籍資料表、生產場區域圖、交通路線圖、自評表、誓約書等相關資訊) 申請者應符合下列資格之一並檢附證明文件 □ 農民：身份證正反影本 依法設立或登紀之農場、畜牧場或養殖場、農民團體或農業產銷班： □ 農場：依法登記之農場，應檢附「農場登記證」 □ 農民團體或農業產銷班：檢附法定實體證明文件影本 □ 依法設立或登記之法人或團體：營利事業登記證影本 集團總部(個別驗證免附) 驗證成員名冊 驗證成員與總部之法律或合約之關係 □ 集團總部品質管理系統及作業規範與相關作業程序書(如班公約、總部規範等） □ 最近一次總部自我查核紀錄 □ 最近一次總部對所有成員之內部稽核紀錄 □ 驗證相關之總部會議紀錄 個別或集團驗證之每位成員 個人身份證正反影本 取得中央主管機關核發之產銷履歷管理資訊系統組織代碼及帳號密碼 至少三個月以上維持產銷運作系統相關之紀錄與文件（生產工作紀錄、原料及資材購買使用庫存紀錄、採收出貨作業紀錄、標籤使用紀錄、場地設施環境清潔紀錄）。 自我查核表(由本單位另外提供或至台灣農產品安全追溯資訊網網站(.tw/rsm/Autho_Info.aspx?OrgID=38role=C)下載欲申請之作物之TGAP內容即包含之) 依「產銷履歷農產品驗證管理辦法」之生產或製程說明（生產作業紀錄、購買資材之收據、發票等證明文件。 符合農業發展條例所規定供農作使用土地之證明 □ 場區之地籍圖謄本（土地所有權人非申請者，請附相關證明及土地使用同意書） □ 合約期限內耕地租賃契約(土地自有免附) 農業教育訓練結業證明文件影本(若曾參加任何農業相關教育訓練課程)。 產品包裝樣式範本 其它 委外作業： □合約 □交易紀錄 其他 一、申請者基本資料： 申請資格(人) □農民 □農場、畜牧場、農民團體或產銷班 □其他領有營利事業登記證者 身分 □集團 □個人 農產品經營業者/申請機構負責人 統一編號/ 身分證字號 公司(戶籍)地址 通訊地址 □同上 □另址: 驗證場區地址 □同上 □另址: 聯絡人姓名 聯絡電話 聯絡人手機 傳真 E-mail 驗證類別 □農糧作物 產品名稱 備註: 水、土壤與作物重金屬及農藥殘留送檢之機構 水、土壤 重金屬 1.國立屏東科技大學農水產品檢驗與驗證中心 2.台灣檢驗科技股份有限公司(SGS) 產品農藥殘留 1.國立成功大學永續環境實驗所藥物毒物分析實驗室 2.國立屏東科技大學農水產品檢驗與驗證中心 3.騰德姆斯技術顧問股份有限公司 產品重金屬 1.國立屏東科技大學農水產品檢驗與驗證中心 2.騰德姆斯技術顧問股份有限公司 動物藥物殘留 1.國立屏東科技大學農水產品檢驗與驗證中心 2.騰德姆斯技術顧問股份有限公司 產品微生物 1.騰德姆斯技術顧問股份有限公司 農產品經營業者(代表人)簽章: 申請機構名稱及用印： 申請日期： 二、生產場地籍資料表 (本頁可複印多張填寫再裝訂) 農戶 姓名 田區 代號　 種植 作物 農地地籍號碼 農地 條件 產權 驗證面積 (公頃) 露天 設施 自有 租賃 委託 產銷履歷　 慣行　 　 　 　 □ □ □ □ □ 　 　 　 　 　 　 □ □ □ □ □ 　 　 　 　 　 　 □ □ □ □ □ 　 　 　 　 　 　 □ □ □ □ □ 　 　 　 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 　 　 　 □ □ □ □ □ 　 　 　 總共申請驗證面積 (公頃) 三、生產場區域圖(可影印多份備用) 1.生產場區域圖(含編號)相對位置分佈圖 北↑ 注意事項 1. 生產場區域圖可以地籍圖影印本代替。 2. 請將生產場區域畫於圖上，並標示方位(正上方為北方)。 3. 請在圖上標示生產區域與農民姓名、生產場地籍號碼。 4. 標註生產場主要地