2012年版EASL乙肝诊疗指南解读要点.ppt

如何监测治疗和终止治疗 核苷类似物长期治疗 HBV DNA降低至实时PCR法检测不到水平（即低于10～15 IU/ml）是最理想的，可以避免病毒耐药的发生。， HBV DNA检测对于发现治疗失败至关重要(A1) 治疗第3个月应查HBV DNA以明确病毒学的应答情况，之后3～6个月1次。 如何监测治疗和终止治疗 NA经肾代谢，推荐对于肌酐清除率50 ml/min的患者调整剂量(A1)。 所有使用NA的患者在使用前查血肌酐并评估基础肾毒性风险（A1），高肾毒性风险包括：失代偿期肝硬化、肌酐清除率60 ml/min、控制差的高血压、蛋白尿、未控制糖尿病、活动性肾小球肾炎、同时使用肾毒性药物、器官移植。 所有的NA类药物都使肾功能轻微下降，LdT可能除外（C1），核苷酸类似物的肾毒性发生率较高，特别是ADV（B1） 重症肝病患者的治疗 肝硬化患者的治疗 进展期的肝硬化患者使用干扰素可能增加脓毒症和失代偿的风险。但对于代偿良好的肝硬化患者可以使用PEG-IFN治疗（A1）。 替诺福韦或恩替卡韦（强效、耐药风险低）是此类患者的首选（A1）。 HBV-DNA每3个月查1次，长期监测HCC HBeAg 阳性的病人出现anti-HBe血清转换（并有12月的巩固治疗）或更理想的HBsAg消失伴anti-HBs出现可以停药； HBeAg阴性的病人HBsAg消失伴anti-HBs出现可以停药（B1）。 重症肝病患者的治疗 失代偿期肝硬化的治疗 (PEG-)IFN是禁忌，可以用恩替卡韦或替诺福韦（A1） ，ETV的剂量是1mg/d。 替诺福韦在此类病人中有报导乳酸性酸中毒，肌酐清除率50 ml/min的患者调整剂量。 患者经过3-6个月的治疗显示出缓慢的临床改善，使肝移植避免，部分末期肝病患者仍需要肝移植，尽管如此，NA治疗将降低移植肝的HBV再感染的风险。 重症肝病患者的治疗 肝移植后乙型肝炎复发的预防 对所有HBsAg阳性的准备接受肝移植的HBV相关的的末期肝病或肝癌患者，推荐高效、高耐药基因屏障的NA制剂治疗，以取得移植前最可能低的HBV-DNA水平（A1）。 拉米夫定和/或阿德福韦酯联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）使移植后HBV感染的风险降低到10%。 恩替卡韦不联合HBIG被证实在预防移植后HBV感染中是安全有效的，替诺福韦或emtricitabine联合或不联合HBIG也有良好的安全性和有效性。 特殊患者的治疗 合并HIV感染的患者 丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染患者 丙型肝炎病毒（HCV）重叠感染患者 急性乙型肝炎 儿童 医务工作者 妊娠女性 免疫抑制疗法或化疗前的优先疗法 透析和肾移植患者 肝外表现 特殊患者的治疗 合并HIV感染的患者 HIV阳性的慢性乙肝患者肝硬化、HCC的发生危险增加 。 治疗HIV感染导致的免疫重建可以引起乙肝活动。 与最新的HIV指南一致，推荐大多数重叠感染患者一开始就同时接受抗HIV和抗HBV治疗 。 PEG-IFN、阿德福韦和替比夫定尚未被证明能够抗HIV ，拉米夫定、恩替卡韦和替诺福韦能够有效地同时抗HBV和HIV 特殊患者的治疗 丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染患者 乙肝重叠HDV感染肝硬化、HCC的发生危险增加，严重的暴发性肝炎发生率高。 干扰素α是唯一对HDV有效的药物。 干扰素α治疗的有效性在治疗3~6个月时通过检测HDV RNA水平来评价，疗程要1年以上。 治疗后25-40%的患者HDV RNA转阴甚至一些患者HBsAg转阴，伴随组织学改善。 核苷类似物不能影响HDV复制和相关疾病，但在 HBV DNA 持续高于2000 IU/ml 时可以使用 特殊患者的治疗 急性乙型肝炎 超过95％～99%成年急性HBV感染者将自愈并出现抗HBs血清学转换，无须抗病毒治疗（A1） 暴发型肝炎患者或重症肝炎可从NA治疗中获益，少数关于拉米夫定的研究支持上述治疗策略。 慢性感染的重症患者应使用恩替卡韦或替诺福韦。 疗程不确定，推荐治疗至发生抗HBs血清转换后至少3个月或HBsAg未消失但发生HBe血清转换后至少12个月 （C2） 区分真正的急性乙型肝炎与慢性乙肝急性发作很困难，需要肝活检，均可采用核苷类似物治疗。 特殊患者的治疗 儿童 儿童的HBV感染大部分无症状，是否要治疗必须谨慎。 目前只有普通干扰素α、拉米夫定、阿德福韦在儿童患者中进行安全性和有效性的评估。 医务工作者 虽然未达抗病毒指证仍需抗病毒，以减少手术操作的传染性 HBsAg阳性、HBV DNA2000 IU/ml 建议用恩替卡韦或替诺福韦的治疗，在重新手术前将HBV DNA降至检测不到或至少低于2000 IU/ml（B1）。 特殊患者的