预防-卫生系统与卫生服务，卫生政策与卫生资源配置.ppt

* 3.新型农村合作医疗的资金筹集 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 4.新型农村合作医疗的管理 新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。 * （1）它是一种社区互助性质的医疗保障形式，所以必须坚持以自愿为原则，不能强迫命令； （2）政府必须履行职责，包括出资、组织、引导、规范与监督服务； （3）多方筹资，即由国家、个人和集体出资； （4）它是以大病统筹为主，兼顾受益面，与各地经济水平和群众心理承受能力相适应的医疗保障制度。 新型农村合作医疗的特点是： * 　 设计补偿方案时，可考虑为乡级、县级及以上的医疗机构设定不同的补偿比例，以调节病人流向，合理利用卫生资源。 补偿比例一般控制在20%-80%之间为宜。补偿比例过高，参合者费用意识差，费用控制作用小，存在明显的道德损害；随着补偿比例降低，医疗服务利用的价格弹性增加，费用控制力度逐渐加大。但补偿比例过低，会超越参合者心理和经济承受能力，抑制正常的医疗需求，损害低收入者和高费用病人的利益和健康，使合作医疗失去保障意义。 补偿比例设置 补偿比例指参合者在各级定点医疗服务机构就医后所得到补偿的医疗费用占已支付医疗费用的比例。 * 第三节 医疗费用控制措施 * 一、控制医疗服务供方的措施 （一）按病种给付方式 按病种给付方式，又称疾病诊断相关组（diagnosis relative groups，DRGs）定额预付制，是根据疾病的分类方法，将住院疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的定额支付标准，并向医院一次性支付。 * DRGs是现今公认比较先进的支付医院费用的方法。其有利于医疗机构缩短住院天数，控制住院费用，减少诱导性医疗费用的支出。并能促使医疗机构不断提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。 * （二）总额预付制 总额预付制又称总额预算（global budget），是由政府或医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实际确定医疗保险支付每个医疗机构医疗费用年度总预算额。?? 使用此方法还有利于促使医院积极主动控制医疗费用、降低服务成本，提高资源的利用率，有利于卫生资源的合理配置。 * （三）按人头预付方式 按人头预付方式是指医疗保险机构按月、季、年或其他规定的时间，根据医生服务的参保人数和每个人的支付定额标准，预先支付费用的付费方式。 此付费方式有利于医疗机构强化内部管理，增强医疗费用意识，控制过度提供医疗服务的行为，并促使医院重视和开展预防工作。 * 二、控制医疗服务需方的措施 （一）起付线 起付线（deductibles）又称扣除保险，是指医疗保险开始支付医疗费用的最低标准，低于起付线的医疗费用由被保险人自负，超过起付线以上的医疗费用由医疗保险按规定支付。 * （二）共付比例 医疗保险机构按照合同或政府的规定对被保险人的医疗费用按一定的比例进行补偿，剩余比例的费用由个人自己负担，称为共同付费(coinsurance)方式，又称按比例分担。 * （三）封顶线 封顶线也叫最高支付限额，低于封顶线的医疗费用由医疗保险支付，超出封顶线的医疗费用由被保险人自己负担，这种方式称为最高支付限额方式。 * 三、第三方（医疗保险管理方）管理措施 （一）医疗保险需方监督 1.医疗保险费征缴监督的重点是稽查参保单位缴费基数和防止逆向选择参保。 2.医疗保险费使用主要是规范参保人员合理地利用医疗服务，防止不合理医疗需求转化为不合理医疗费用支出。 * （二）医疗服务机构监督 1.审批支付监督 2.抽查住院费用 3.设置医疗费用预警监控系统 4.重点调查 5.定点医疗机构考核 * 2011年，河南叶县第三人民医院正式挂牌成立妇科微创中心，37岁的程建被任命为该中心负责人。然而有一点很多人并不知道，即该妇科微创中心属程建等人个人承包性质。承包医院妇科门诊后，聘冒牌医生给病人看病。为创收，假医生给病人看病时夸大病情，骗患者住院，并按宫颈环形电切术等5项新农合可报销治疗项目，先后给1485个病人做虚假手术，非法获利48.4万元，给国家造成210多万元损失。今年4月12日，记者从平顶山中院了解到，该科室负责人程建被以诈骗罪判刑12年，处罚金50万元；假医生马娟以同样罪名被判刑9年，处罚金30万元。（大河报4月14日） * （三）定点零售药店监督 监督的内容包括提供购药服务监督和药品费用监督。常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点调查、定点药店考核等。 * 卫生服务需求的特点★消费者信息缺乏★卫生服务需求的被动性★卫生服务利用的效益外在性★卫生服