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梗阻性黄疸 黄疸的概念 血清总胆红素水平1.5mg/dl (或25.6mol/L)时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：黄疸。 黄疸，即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。 正常胆红素 正常胆红素水平（1.7~17. 1 ? mol/L） 梗阻性黄疸的定义 临床表现 多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。 合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状 同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下。 机械性梗阻原因 良性： 结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝内胆管（最多见） 炎症：重症胆管炎、急性及慢性 胰腺炎、术后胆管狭窄、 胆总管周围粘连 遗传：先天性胆道闭锁 肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细 胞肌母细胞瘤、纤维瘤、 平滑肌瘤、神经鞘瘤等。 寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫 胆道是将胆汁运送到十二指肠的通道 胆汁排泄途径： 肝细胞→肝内胆管→肝左右管→肝总管 →胆囊→胆总管→十二指肠大乳头→十 二指肠腔 辅助检查 实验室检查： 血清胆红素： 测定血清胆红素总量（TB）及直接胆红素（IBil）所占比例(IBil/TB)更具重要价值。 IBil/TB必须60％－80％，至少50％才能确诊为梗阻性黄疸。 尿、粪尿胆原阴性；尿胆红素阳性 肝功能：ALT 、AST、 AKP、 LDH 、γ-GT升高；血胆固醇、碱性磷酶酶（AKP）、γ－谷酰转肽酶（GGT）增高、GGT/AKP=12.2。 免疫学及生化检查：CEA 、 AFP 、CA－125、　CA－199升高， 辅助检查 影像诊断学： 有助于明确梗阻部位、范围、病因、有无继发病变(肝内)等。但多种检查应分先后主次，否则造成浪费。 B超检查：首选。无创、可重复PTC和／或ERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，ERCP较PTC多。可同时进行治疗。 CT或MRI（MRCP）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围 梗阻性黄疸鉴别诊断 梗阻性黄疸鉴别诊断 1 病史: 　　　　 梗阻性黄疸鉴别诊断 2 体征: 梗阻性黄疸鉴别诊断 3 检查 梗阻性黄疸鉴别诊断 4 辅助： 治疗 治疗 治疗 治疗 经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） 由恶性肿瘤引起的胆道梗阻，最有效的治疗手段是外科肿瘤切除加胆肠吻合术，但部分梗阻性黄疸患者，往往全身情况较差，肝功能明显异常，不能手术治疗。经皮经肝胆道穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage,PTCD）是解除恶性梗阻性黄疸的一种姑息性介入治疗方法，包括外引流、内外引流和内涵管引流 1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法 1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD 以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器械不断改进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗阻性黄疸治疗手段之一 PTCD的作用 解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝功能恢复，全身情况改善，可延长患者的生存期和提高生活质量。 可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机会。 为择期手术创造条件，将有助于减少治疗后并发症，降低手术死亡率 PTCD的适应症： 原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。 中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。 肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。 胆肠吻合口肿瘤复发。 十二指肠乳头癌、壶腹癌 PTCD的禁忌症 终末期患者 有明显出血倾向者 呼吸困难，不能很好屏气配合检查者 腹水贮留使肝脏与腹壁分离者 穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者 碘、麻醉药过敏者 以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对禁忌症 方法 PTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法 外引流是指通过引流管将胆汁引出体外 内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外 也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能 外引流术 一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿刺肝内胆