内科急性肾损伤.ppt

治疗(treatment) （一）纠正可逆的病因，早期干预治疗 对于各种严重外伤、心衰、急性失血等都应进行相应的治疗。 停用影响肾灌注或肾毒性药物。 在少尿期应用小剂量多巴胺扩张肾血管，增加肾血流量，但不促进肾功能恢复，临床不推荐。 应用襻利尿剂可增加尿量，从而有助于液体平衡。但不能提高ARF生存率和恢复肾功能。 脓毒血症合并急性肾衰竭是一种特别危重的病征，预防治疗非常重要 治疗(treatment) （二）维持体液平衡 坚持“量出为入”原则。 每日补液量＝显性失液量＋不显性失液量－内生水量 临床计算：前一日尿量加500ml 衡量进液量适中的指标是 ①皮下无脱水和水肿征象 ②每日体重不增加，若超过0.5Kg或以上，提示体液过多 治疗(treatment) （三）饮食和营养 维持机体的营养状态和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率 急性肾衰的患者每日所需能量为每公斤147KJ.由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质0.8-1.0g/kg.d，RRT患者 1.0-1.5g/kg.d 不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。 治疗(treatment)高钾血症 血钾 6.0mmol/l,应密切检测心率和心电图，并予以紧急处理 停用相关药物和食物 10％葡萄糖酸钙10-20ml，可快速拮抗高血钾对心肌的作用 代谢性酸中毒者，给5%碳酸氢钠100-200ml，提高血pH同时促进钾离子向细胞内移动 治疗(treatment)高钾血症 20%葡萄糖3ml/kg*h加普通胰岛素0.5U/kg*h，可促进糖原合成，亦可使钾离子向细胞内移动 口服离子交换树脂 以上措施均无效时，或伴高分解代谢的患者，血液透析是最有效方法 防治高血钾的重要措施： 积极控制感染、清除体内坏死组织、不输库存血等。 治疗(treatment) 代谢性酸中毒 非高分解代谢的少尿早期，补充足够能量，减少体内分解代谢 如HCO3-15mmol/l，可根据情况选用5%碳酸氢钠100-250ml静滴治疗，对于严重酸中毒者，应立即开始透析 治疗(treatment) 其它电解质紊乱 低钠血症绝大部分为稀释性的，一般仅需控制水分即可。如出现水中毒症状，可给予高渗盐水滴注或透析治疗。 纠正酸中毒后，常因血中游离钙浓度降低出现手足抽搐，可给予10％葡萄糖酸钙10－20ml稀释后静脉注射。 高磷血症，除限制磷的摄入外，可给予碳酸钙或氢氧化铝凝胶口服。 治疗(treatment) 感染 是常见并发症，也是死亡主要原因之一。 应尽早使用有效抗生素治疗。 可根据细菌培养和药敏试验，选择对肾无毒性或毒性低的药物，并按肾小球滤过率调整剂量。 治疗(treatment) 临床表现与一般心衰相仿，治疗相似。 急肾衰病人对利尿剂反应很差；对洋地黄制剂疗效也差，加之电解质紊乱和肾脏排泄减少，洋地黄制剂易发生中毒。 药物以扩血管为主，应用减轻前负荷的药物。 容量负荷过重的心衰最有效措施是尽早进行透析治疗 （八）心衰 治疗(treatment) （九）透析疗法 指征：明显尿毒症综合征，包括 心包炎、 严重脑病、 高钾血症、 严重代谢性酸中毒、 容量负荷过重对利尿剂无效 治疗(treatment) 重症患者倾向于早期透析，目的： 尽早清除体内过多水分，避免水中毒 尽早清除体内毒素，有利于损伤细胞的修复，减少并发症 预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒，以稳定肌体内环境 减少并发症和死亡率，提高存活率 使液体、热量、蛋白质和其它营养物质的摄入量放宽，有利于肾损伤细胞的修复和再生 治疗(treatment) 透析分类： 间歇性血液透析（IHD） 优点：代谢废物的清除率高，治疗时间短； 缺点：心血管功能不稳定，症状性低血压；需用抗凝剂，有出血倾向者，风险大。 腹膜透析（PD） 优点：不需抗凝剂，心血管稳定性好； 缺点：透析效率低，适用于非高分解代谢、无多器官功能障碍者； 治疗(treatment) 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 包括：CAVH和CVVH 适应征：多器官功能障碍或衰竭者 注意：患者及机器监护，肝素用量 应根据临床条件和患者个体情况决定 治疗(treatment) 恢复期治疗 治疗重点：维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症 减少补液量 预后(Prognosis) 医院获得性急性肾衰竭发病率7.2% 肾脏功能正常者，发病率5.3% 有CKD患者，发病率15.7% 死亡率： 无并发症者7-23% 有并发症者50-80% 死因：第一位为感染，其次为心血管并发症，再次为呼吸衰竭。 在老年，糖尿病和多器官衰竭患者中死亡率特别高 预防(Pr