恶性心律失常危险分层以及对策.pptVIP

恶性心律失常危险分层和对策;恶性心律失常——可致命性心律失常,常发生于器质性心脏病 恶性心律失常;△窦性恶性心律失常 ●频发窦性停搏 ●严重窦性心动过缓(白昼心率40/分) ●频发Ⅱ○ Ⅱ型窦房阻滞 上述伴频发≥2.5-3.0 S间隙 △房性恶性心律失常 ●极快心室率房颤或房扑（率室＞１８０-２００／分） ●Ｗ-Ｐ-Ｗ伴房颤 ●紊乱性房速 ●心房静止 ●严重快慢综合症 ;△室性恶性心律失常 ●心室率＞２３０／分单形室速 ●心室率逐渐加速的室速 ●室速伴血液???力学障碍、晕厥 ●多形性（含扭转性）室速 ●心室扑动、心室颤动 △ 其他恶性心律失常 ●完全性或几乎完全 性房室传导阻滞 ●起搏点下移 ;室性心律失常 ——室性心律失常发生情况 ——室性心律失常临床意义 ——室性心律失常危险分层 ——室性心律失常治疗策略 ;△室性心律失常发生情况 ●室性早搏：折返性、自律性、并行心律 ●室性心动过速 ●心室扑动、颤动 ●室性逸搏、逸搏心律 ●心室停搏 ;△室性心律失常临床意义 ●发生率高 ●预后意义跨度大：心悸—猝死 ●危险分层缺乏界定指南 ●临床治疗，尤其是药物治疗进展缓慢 ;△室性心律失常危险分层 ●LOWN氏分级：（７０年代初） 　0级——无室性早搏 　Ⅰ级——早搏＜30／h 　Ⅱ级——早搏≥30／h 　Ⅲ级——多型性室早 　Ⅳa级——连发室早 　Ⅳb级—— ≥３个连发室早 　Ⅴ级 —— RonT;;●危险分层方法 　　 从心律失常种类、心电图形、发作持续时间、有无器质性心脏病、预后等方面分类均不能函盖室性心律失常的所有特点。 　　 确定器质性心脏病——有or无 　　 评价心功能状态　——↓or正常 　 作为依据,结合心律失常图形和表现进行分层。 ;●危险分层Ⅰ —据器质性心脏病、心功能分层 ＊良性室性心律失常 —病史、查体、辅助检查无器质性心脏病依据 —常无明显的“相关”症状 —室性早搏（偶发或频发，简单或复杂)、短阵非持续室速 —预后良好 ;＊潜在恶性室性心律失常 —器质性心脏病（ＭＩ、心肌病等） —相关症状可有可无 —室早、非持续室速 —可能有独立的预后意义 ;＊恶性室性心律失常 —器质性心脏病（ＭＩ、扩张型心肌病等） —持续性室速 —无ＭＩ证据的室颤复苏成功者 —特发性室颤 —危及生命 ; Ｍorganroth统计复杂室早、室速资料；其中 良性(30%)：猝死极少——心脏结 构、功能正常 潜恶性(65%)：猝死危险↑ ——心脏结构、功能轻度异常，无血液动力学障碍 恶性(5%)：猝死危险↑↑↑ ——心脏结构、功能异常＋血液动力学障碍 ;心肌梗死和心力衰竭心脏性猝死危险度分层建议;DCM SCD危险性分层的建议;HCM SCD 危险分层建议;;●危险分层Ⅱ ——临床常见最危险表现 ——心室率≥230 bpm ——伴低血压、晕厥、心功能不全 ——多形性室速 ——室速逐渐加速室速 ——室扑和／或室颤（特发室颤、Brugada综合征 ） ;△室性心律失常 临床对策 ●良性室性心律失常： ＊无症状者——勿需治疗 ＊相关症状者——β阻滞剂、酌用抗心律失常药 ＊症状较重、药物无效的下述情况可考虑射频治疗：①室早＞10000次/24h、起源于右室流出道和　　　　左室者 　　　 ②特发性室速 ＊不能排除心脏病早期表现者，应注意随访 ;●潜在恶性室性心律失常——一级预防 ＊治疗基础心脏病 ＊去除心律失常诱发因素 ＊改善心功能 ＊β受体阻滞剂 ＊抗心律失常药 Ⅰ类抗心律失常药——否定 Ⅲ类抗心律失常药——胺碘酮、索他洛尔、多非利特 ;Ｍeda 分析：13个临床试验6500例患者，胺碘酮可减少13%的总死亡率。 Ⅰ类抗心律失常药——室早↓，猝死与总死亡率－或↑ Ⅲ类抗心律失常药——室早↓，猝死与总死亡率↓ ;●恶性室性心律失常——二级预防 ＊基础心脏病和诱因治疗 ＊血流动力学不稳定者——电复律＋其他复苏措施　 　除颤一次不成功＋肾上腺素、加压素等 　再次除颤不成功＋胺碘酮（次选利多卡因） 　　　再次除颤复律 　胺碘酮可改善电治疗效果，有报道利多卡因可升高除颤阈值。;＊ＩＣＤ适应症 ——非可逆因素室速／室颤复苏者 ——自发性持续性室速 ——晕厥史，电生理诱发持续性ＶＴ／ＶＦ， 药物无效或不耐受者 ——冠心病左功能不全，非持续ＶＴ，电生理诱发 出持续ＶＴ、室颤，药物无效者。 ;＊抗心律失常药物治疗 Ⅰ类药物： IMPACT试验（美西律）、CAST试验、（氟卡尼、因卡尼、莫雷西嗪）结果示： 　室性早搏明显减少以至消除，而死亡率↑。;Ⅱ类药物：β受体阻滞剂 β