潮州市中心医院心力衰竭（CHFAHF）质量管理措施评价调研（试行）简.docVIP

潮州市中心医院 心力衰竭（CHF□ AHF□）质量管理措施评价调研（试行）简表 病案号： 病人姓名： 入院日期： 出院日期： 编码 质量管理措施项目 检查1 检查2 检查3 检查4 检查5 急诊 记录 住院 24h内 住院 1-2周 出院前 1周 出院日 1 实施左心室功能评价 胸片 有肺水肿□ 无肺水肿□ CDFI LVEF≥40%□ LVEF≤40%□ NYHA心功能分级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级） 6分钟步行试验（重度、中重度、轻度） 2 利尿剂+钾剂 有禁忌症□ 3 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 有禁忌症□ 4 β-受体阻滞剂（有适应症，若无禁忌症者） 有禁忌症□ 5 醛固酮拮抗剂（重度心衰_□） 有禁忌症□ 6 住院期间维持使用（有适应症，若无禁忌症者）有明示 利尿剂 钾剂 ACEI /ARBs β-阻 滞剂 醛固酮 拮抗剂 其它 药品 7 出院时继续使用（有适应症，若无禁忌症者）有明示 8 非药物治疗要有严格适应症 CRT临床应用适应症 ICD临床应用适应症 9 健康 教育 服务 9.1建议治疗基础心脏病有明示 9.2控制危险因素 9.3限盐、适量饮食、控制液体入量 9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染 10 住院总费用（元）