省民生工程贫困白内障患者筛查登记表及白.docVIP

省民生工程贫困白内障患者筛查登记表 县（区） 乡镇（街道） 村（社居委） 村民组 初查表 姓 名 性 别 年 龄 联系人 联系电话 家庭年人均 收 入 男 女 视 力 白 内 障 患病时间 其他眼病 右 眼 左 眼 医师签章： 日期： 复查表 视 力 晶状体 瞳 孔 光定位 眼 压 外 眼 能否手术 右 眼 左 眼 医师签章： 日期： 说明：1、详细填写不漏项 ； 2、初查由乡镇医院医生填写；复查由手术医院医生填写；能否手术由手术医院手术医生确定。 省民生工程贫困白内障患者免费手术审批表 姓 名 性别 身份 证号 出生年月 民族 联系 电话 家庭住址 邮政 编码 监护人姓名 工作单位 手术原因 □老年 □遗传　□外伤 □其他 □左眼 □右眼 家庭经济 状况 家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 □ 农村领取社会救济金 □ 家庭经济困难 户口 类别 □农业户口 □非农业户口 享受医疗 保险情况