急性心肌梗死诊断以及治疗指南.pptVIP

急性心肌梗死诊断和治疗指南;【急性心肌梗塞(AMI)】;【发病机理】;【诱因】;;闭塞血管与梗死部位;【 2、病理】;【临床表现】 　 ;〖二、症状〗 A〖胸骨后疼痛〗;B〖休克〗　;　;【体征】;【实验室及其他检查】;（一）特征性改变;正常心电图;;（二）动态性改变;（三）判断部位和范围　; 部位 导联;　;〖四、血液检查〗 　;（二）血清酶　;（三）心肌特异蛋白的测定　;AST、CK、CK-MB假阳性;【及时诊断是正确治疗的基础】;AMI的特殊表现;AMI的鉴别诊断;AMI的治疗--急救处理 AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）； 过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（?-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）； 30天病死率从CCU前期的30％?CCU期的15％ ?再灌注时期的5％。;一般治疗 ;再灌注治疗（Reperfusion therapy） 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好； 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入； CABG（冠状动脉旁路搭桥术）：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。;溶栓治疗; ① ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证:2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间12小时,年龄75岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP100mmHg）或心率增快（100bpm）的患者治疗意义更大。 ② ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证:ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。;③ ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证:ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗. ④ ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证:高危AMI，就诊时SBP180mmHg和/或DBP110mmHg，颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。--首先应镇痛、↓BP（ NTG 、β受体阻滞剂），将血压降至150/90mmHg时再行溶栓治疗，可考虑直接PTCA或支架植入术。 ⑤ ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证:虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 ; ①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 ②颅内肿瘤。曾使用链激酶（5天-2年内）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 ③近期（2-4周内）活动性内脏出血（月经除外）。 ④可疑主动脉夹层。活动性消化性溃疡。 ⑤入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 ;⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-3），已知有出血性倾向。 ⑦近期（2-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（10分钟）的心肺复苏。 ⑧近期（3周）外科大手术。 ⑨近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 ⑩妊娠。 ;溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶） 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物） ;溶栓治疗方案;冠脉再通的判断 胸痛2小时内明显减轻或缓解； ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上； 2小时内出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP?和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）； ;并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%； 过敏：SK （链激酶）常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。 ;溶栓治疗的存在问题;急诊PTCA＋支架;冠脉造影与支架置入术;药物治疗 硝酸酯 ?-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 洋地黄 ;冠心病的二级预防A、B、C、D、E方案;谢 谢 大 家