静脉血栓栓塞症.pptx

静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断和治疗VTE及其发病机制VTE的临床表现目 录VTE的诊断VTE的治疗VTE的预防VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病什么是VTE？静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)栓子PEDVTVTE分类 下肢DVT按病理分3类： 周围型、中央型、混合型 两种特殊类型：股青肿、股白肿DVT中最常见的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2类： 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下） 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴动脉痉挛。股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的小静脉扩张。相对于远端DVT而言，近端DVT导致PE的风险更高静脉内膜损伤静脉血流淤滞高凝状态VTE的发病机制Rudolf Virchow (1821-1902)Virchow三要素 血栓形成外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）Chest. 2008;133:381S–453S. （美国VTE诊疗指南-8）VTE产生和形成的危险因素外科患者 VTE 的危险分级及发生率（%）Chest. 2008;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！VTE的临床表现和诊断下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生VTE的远期危害血栓后综合症（Post-thrombotic Syndrome，PTS）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡肺动脉高压静脉瓣不可逆损伤静脉反流严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！约80% DVT是临床无症状的VTE：容易漏诊，重在预防70%是发生致死性PE后才被发现25%的会发生猝死VTE诊断多普勒彩超：无创，首选静脉造影（CTV）：“金标准”对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低核素扫描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77%CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE）D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系。DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）PE评分DVT评分Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20VTE诊疗流程临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查(+)(-)(-)(+)D-二聚体检测诊断DVT排除DVT静脉超声检查(-)(+)排除DVT静脉造影诊断DVT排除DVT(-)(+)排除DVT诊断DVT住院患者VTE预防治疗流程危险因素评估（患者是否属于高危人群）否随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估是出血风险评估（患者是否无法接受药物性血栓预防）禁止使用药物抗凝，考虑非药物血栓预防方法（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）是否开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h或普通肝素5000IU q12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程VTE的治疗 抗凝：VTE的一线治疗方案 导管溶栓/碎栓 手术取栓 下腔静脉滤器中国DVT治疗指南中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期抗凝药物 普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响 Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良 其他新型抗凝药物抗凝药物的发展1930s1950s1980s