新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表.docVIP

新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表 姓名 性别 人员类别 退休、离休 出生年月 参保单位 社会 保障号 离、退休时间 联系电话 （座机） 联系电话 （手机） 现居住地 地址 省 市 区（县） 镇（乡） 街（村） 登记类型 异地安置（ ） 长期异地居住（ ） 代办人 姓名 电话 证件号码 定点医 疗结构 定点医疗机构（盖章） 名称 联系人 联系电话 定点医疗机构（盖章） 名称 联系人 联系电话 定点医疗机构（盖章） 名称 联系人 联系电话 居住地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 参保地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 备注 1、本表一式两份，一份留参保地医疗保险经办机构存档，一份参保人员留作报销凭据。 2、本登记表自备案之日起生效，参保人员决定去外地长期居住，在没有生病住院前，需提前完成异地安置/长期居外的申报备案。 3、长期居外：备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行，满一年的可自动转为异地安置；长期居外办理第一年，住院报销起伏线2000元。 4、异地居住期间，参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药店的费用，否则长期居外备案手续自动终止。 5、长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委会/居委会和长期居外所在地的派出所居住证明（必须加盖派