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肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）

诊断

推荐意见1：肝性脑病（HE）是临床严重程度不同和范围较广的神经精神异常，肝硬化HE临床可分为轻微肝性脑病（MHE）和HE1～4级（C1）。

推荐意见2：肝硬化患者出现HE（排除其他原因）为肝硬化失代偿，MHE是肝硬化失代偿亚临床表现，不归为失代偿期（B1）。临床需重视MHE、首次HE和反复发生的HE（B1）。

推荐意见3：肝硬化HE患者进展性失代偿的表现：（1）新发生其他第2个门静脉高压导致的失代偿事件：腹水、EVB、SBP、HRS-AKI和/或黄疸（排除其他原因）等；（2）反复发作HE（B1）。

推荐意见4：肝硬化HE再代偿为经治疗病因得到控制或消除，停用乳果糖/利福昔明12个月后仍无HE发生（B1）。

推荐意见5：在严重肝病的基础上，2～4级HE依据临床表现及神经系统检查可以做出诊断，不推荐做PHES、神经心理学、神经生理学检查；MRI等影像学检查可排除或明确器质性神经系统疾病（B1）。

推荐意见6：MHE为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但传统纸-笔PHES、Stroop试验或动物命名等神经心理测试异常，可诊断MHE（B1）。

推荐意见7：1级HE为与患者密切接触亲属可觉察的轻微认知功能障碍，或神经系统轻度异常；传统纸-笔PHES、Stroop试验或动物命名等神经心理测试可协助诊断（B1）。

推荐意见8：MHE在肝硬化患者中常见，特别是肝硬化Child-PughC级及TIPS术后患者，可影响患者预后和生活质量，需要重点筛查（A1）；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者，应常规筛查MHE（B1）。

推荐意见9：血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标；但对HE的诊断具有较高的阴性预测值（C1）。血氨检测，应室温下采静脉血后立即送检，30min内完成测定，或离心后4℃冷藏，2h内完成检测（B1）。

推荐意见10：MHE、1级HE应与部分老年人本身存在的一定程度认知功能障碍，记忆力、注意力、感知运动功能等下降相鉴别。3～4级HE应与脑血管意外、酒精中毒及代谢性脑病鉴别（C1）。

治疗

推荐意见11：积极寻找及去除HE、MHE的诱因（感染、消化道出血及电解质紊乱等）（A1）；无明确诱因反复发作HE，应重视门静脉-体循环异常分流道的筛查（B1）。

推荐意见12：乳果糖可改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率，剂量15～30mL，2～3次/d，以每日2～3次软便为宜（A1）。

推荐意见13：α-晶型利福昔明治疗失代偿期肝硬化有较好的效果，可改善肝硬化HE/MHE患者的生活质量及生存率；剂量800～1200mg/d，口服，每日2～3次，疗程可达6个月（B1）。

推荐意见14：门冬氨酸鸟氨酸可降低HE患者的血氨水平、缩短住院时间，对HE具有治疗作用（B1）。BCAA可作为替代治疗或长期营养干预治疗（B2）。

推荐意见15：对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮?类镇静药或丙泊酚首先控制症状，药物减量静脉缓慢注射（B1）。

推荐意见16：合并碱中毒的肝硬化HE患者可使用盐酸精氨酸等药物治疗（C2）。

推荐意见17：重视肝硬化营养不良的筛查，间隔8～12周营养评估；合理饮食及营养补充（少食多餐、睡前加餐），有助于提高患者生活质量，避免MHE/HE复发（B1）。

推荐意见18：2～4级HE患者应避免从肠道补充过多蛋白质，特别是动物蛋白，可静脉补充人血白蛋白；MHE、HE1级患者，开始数日应减少经口摄入蛋白质，控制在20g/d，随着症状的改善，每2～3日可增加10～20g蛋白到可能耐受量（C2）。

推荐意见19：DPMAS、HDF、MARS等能降低血氨、炎症因子、胆红素等，改善HE临床症状（B2）。反复发作的HE，伴肝衰竭者或终末期肝病，可考虑肝移植（B1）。