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儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2024）

指南相关临床问题

临床问题1：DKA严重程度如何分度？

推荐意见1：使用静脉血气分析pH或HCO3-评估中重度DKA。pH7.1或HCO3-5mmol/L为重度；pH7.1~7.2或HCO3-5~10mmol/L为中度（GPS）。静脉血气pH7.2~7.3或HCO3-10~18mmol/L时为轻度。静脉HCO3-18mmol/L较15mmol/L灵敏度更高，尤其是对于基层医疗机构，推荐以HCO3-18mmol/L为轻度诊断阈值（1C）。

临床问题2：如何选择纠正DKA的补液方式以及判断快速补液时机？

推荐意见2：轻度脱水者可选择口服或者静脉补液（GPS）。中度脱水以上的患儿均需静脉补液（GPS）。存在组织灌注不足而无休克表现的DKA患儿，快速补液阶段推荐生理盐水（0.9%NaCl）10~20ml/kg，30~60min静脉滴注（GPS）。存在组织灌注不足而有休克表现的DKA患儿，快速补液阶段推荐生理盐水10~20ml/kg，10~15min静脉滴注，第1小时总量不超过40ml/kg（GPS）。

临床问题3：快速补液阶段液体如何选择？

推荐意见3：推荐使用晶体液而不是胶体液（GPS）。首选生理盐水（1B）。

临床问题4：维持补液时液体速度和液体张力如何选择？

推荐意见4：推荐24~48h完成补液（1B）。推荐0.45%~0.9%的NaCl溶液作为维持补液液体（1B）。

临床问题5：胰岛素剂量如何选择？

推荐意见5：起始静脉短效胰岛素推荐剂量为0.05~0.10U/（kg·h）（1B）。

临床问题6：维持补液时补钾指征以及如何选择补钾浓度？

推荐意见6：治疗时若初始血钾≥5.5mmol/L，纠酮过程中暂时给予不含钾液体，每小时监测血钾，血钾降至5.5mmol/L并有尿时开始静脉补钾；初始血钾正常，推荐静脉补钾浓度为40mmol/L（0.3%）（1B）。初始血钾在2.5~3.5mmol/L，宜在复苏补液时和胰岛素治疗前开始补钾，推荐浓度为40mmol/L；如若复苏补液后才开始补钾，则推荐静脉补钾浓度为60mmol/L（0.45%）（1B）。初始合并严重低钾血症时（2.5mmol/L），可暂停复苏补液后的胰岛素治疗，积极补钾直到血清钾水平2.5mmol/L（GPS）。

推荐意见7：纠酮应持续补钾（静脉为主，口服为辅），根据监测的血清钾浓度调整补钾速度（GPS）。静脉补钾的最大速率为0.5mmol/（kg·h），如果补钾速率达到最高时仍有低钾血症，可以降低胰岛素持续输注剂量；纠酮结束后仍有低钾血症时可继续口服补钾（GPS）。

推荐意见8：合并肾功能衰竭无尿或少尿患儿，慎重补钾（GPS）。

临床问题7：什么情况下使用碳酸氢钠？

推荐意见9：不建议常规使用碳酸氢钠（2C）。严重酸中毒（pH6.9）或者危及生命的高钾血症可考虑使用（GPS）。

临床问题8：发生脑水肿的危险因素是什么？

推荐意见10：重视严重酸中毒，静脉pH值越低，HCO3-水平越低或二氧化碳分压越低，脑水肿风险越高（1D）。重视初始严重高血糖（2D）、新诊断糖尿病（2D）以及尿素/肌酐水平升高的患儿（2D）。

推荐意见11：关注反复DKA（GPS）、小年龄（尤其是5岁）、难以矫正的低钠血症以及开始治疗的第1小时内即开始应用胰岛素的患儿（GPS）。

临床问题9：如何诊断与识别脑水肿？

推荐意见12：脑水肿的临床诊断参考Muir等制订的标准，即满足1个诊断标准或者2项主要标准或者1项主要标准加2项次要标准（1C）。

推荐意见13：如果临床怀疑脑水肿，即刻开始治疗，不应等头颅影像学检查结果而延误治疗时机（1C）。

临床问题10：脑水肿如何治疗？

推荐意见14：对于临床高度怀疑合并脑水肿的患儿，在除外禁忌证后考虑甘露醇静脉滴注，推荐0.5~1.0g/kg，30min内静脉滴注，临床表现无明显好转者，可以2h后重复1次，应用过程中监测出入量和电解质，保证循环血容量稳定（1C）。

推荐意见15：反复甘露醇治疗无好转，或者治疗中血钠进行性降低的患儿可考虑静脉滴注3%NaCl溶液，密切监测电解质和渗透压（2D）。