医学深静脉穿刺置管术.pptx

深静脉穿刺置管术● 概述概念 经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。 历史 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母马IJV测压 1905年 Bleichroder首先用于人体 1929年Forssman对急救给药意义 1952年 Awbaniac首次报告SCV 1962年Wilson 介绍监测CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先报告IJV 适应证治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药● 禁忌证 广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安病人* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术● 解剖特征颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉 选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管穿 刺 法 1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）前路法定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV中路法：定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘2~3横指 b.颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。 锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5cm进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3cm即可成功；若不成，针尖略偏外。后路法：定位：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。● 操作方法 物品准备 a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理盐水、局麻药 b.深静脉套管体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45° 消毒、铺巾 局麻定位 a.1％ procaine or 1% lidocaine 3~4ml b.试穿，探明位置、方位和深度 穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管 固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行● 注意事项 进针深度 a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁 掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cm b.过深，心律失常、影响监测结果 c.回血不畅 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾● 并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清 处理： a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5% 原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，