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肺栓塞早期识别和治疗进展 肺栓塞 定义： 为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合症，发生肺出血或坏死者称肺梗死。 肺栓塞特点 发病率高—在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。 易漏诊和误诊—国内对肺栓塞的警惕性不高。 不经治死亡率高—可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位 63例急诊肺栓塞病人诊断分析 63例肺栓塞危险因素 63例肺栓塞心电图表现 63例肺栓塞胸片表现 结论 近年肺栓塞病例增加 肺栓塞病人多有易患因素 肺栓塞临床表现多样，胸痛、咯血、呼吸困难仅占28%。胸片，心电图等常规检查不具特异性 D-二聚体异常增高，低碳酸血症及P（A-a）O2增大对急性肺栓塞敏感性均在90%以上，可能是诊断肺栓塞的反指征。 想到肺栓塞，及时进行肺通气灌注扫描，CT检查早期诊断 肺栓塞的检查手段 肺动脉造影 肺通气灌注扫描 超声心动图检查 D－dimer 胸部CT 心电图 肺栓塞的心电图诊断 肺栓塞的心电图诊断 文献1：ECG在肺栓塞诊断中的意义： Ferrari E, et al The ECG in Pulmonary Embolism Chest 1997; 111:537-43  结论 心肌前壁缺血是大面积肺栓塞的最常见的心电图的表现。能反映PE的严重程度。在第六天逆转表示预后较好，且治疗有效。 文献2： 肺动脉栓塞病人心电图右束支传导阻滞是肺动脉主干栓塞的标志 Daniel Bogdanov Petrov Apperance of Right Bundle Branch Block in Electrocaridograms of Patients with Pulmonary Embolim as a Marker for Obsruction of the Main Pulmonary Trunk. Journal of Electrocardiology 2000 34, 3: (185-188) 结论 ECG出现RBBB可为肺动脉主干肺栓子栓塞的预测因素 肺栓塞的超声心动图表现： 　　肺栓塞的直接征象为超声心动图观察到肺动脉内的血栓。 　　常见于肺动脉主干极其左右分支。 　　目前仅有个案报道。 　　　 肺栓塞的超声心动图间接征象： 　慢性肺栓塞的超声心动图特征： 　１右心扩大 　２肺动脉扩张 　３肺动脉高压 　４右室壁肥厚 　５下腔静脉扩张 　急性肺栓塞的超声心动图特征 　１肺动脉高压 　２右心扩大　 　３右室舒张末期内径／左室舒张末期内　 　　径　0.5 　４室间隔运动消失或室间隔与左室后壁 　　呈逆向运动 ５下腔静脉搏动消失 　６右室室壁运动异常 超声心动图诊断肺栓塞的适应症： 　１怀疑肺栓塞的病人 　２不明原因的晕厥病人 　３血流动力学不稳定的病人 　４急性胸痛或呼吸困难，不能除外肺栓 　　塞的病人 超声心动图在肺栓塞诊断中的作用和意义： 　１协助诊断肺栓塞 　２评价肺栓塞的血流动力学变化 　３对肺栓塞进行初步的危险分层 　４评价肺栓塞治疗的疗效 肺动脉栓塞的CT诊断 能发现段以上的肺动脉内栓子，可作为确诊手段之一（敏感性53－89％，特异性78－100％） 直接征象：充盈缺损 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失 肺动脉栓塞的CT诊断 肺栓塞的核素肺通气／灌注扫描 肺动脉造影诊断 优点：最精确的诊断方法（敏感性98％，特异性95－98％） 对于大面积栓塞的病人，可以直 接在肺动脉近端碎栓 缺点：介入，有损伤性， 技术性强，需一定条件 术后抗凝易引起出血并发症 方法： Selding 法股静脉穿刺 经动脉鞘送入猪尾导管至右心室测定压力，后置于左，右肺动脉 2秒钟内注射50ml 造影剂 适应症 休克病人 拟诊大块肺栓塞的病人 较长时间肺栓塞的病人 病例1 冯桂英：女，65岁。股骨胫骨折术后3周出现呼吸困难，胸闷，憋气入院， PO2 55mmHg ,PCO2 30mmHg 胸部CT考虑中心型肺水肿 入院时心电图 入院后第5天III导联出现q波 第8天 III导联q波加深，并出现窦性心动过速及胸前导联ST低压低 肺动脉造影结果： 示主干血栓 病例2 女性，63岁，因与家属陪床30天出现左下肢浮肿，胸闷气短 CT 示左下肺动脉栓塞 肺栓塞的临床分型 大面积PE 主要表现：休克，低血压（收缩压 90mmHg,或较基础值下降≧40mm