加快和谐幸福城建设济困方面调查问卷.docVIP

PAGE PAGE 3 加快和谐幸福城市建设济困方面 调 查 问 卷 　　本问卷采用匿名调查的形式，请各位被调查者配合如实认真填写以下的问卷内容，谢谢！ 　　注：请各位在你选择的选项上用“√”表示；有需说明的选项由被调查者自主填写答案区域。 1、您每月家庭收入是多少？ □ 100元以下 □ 300元以下 □ 500元以下 □ 500-1000元 □ 1000元以上 2、您的住房条件是 □ 与父母或亲友同住 □ 租房 □ 自有住房 □ 享受政府廉租住房 □ 享受政府廉租住房补贴 3、您的残疾类别是 □ 肢体残疾 □ 视力残疾 □ 听力残疾 □ 言语残疾 □ 智力残疾 □ 精神残疾 □ 多重残疾 4、您感觉您的家庭目前最主要的困难是什么？ □ 就业 □ 医疗 □ 子女上学 □ 住房 □ 其他（请说明） 5、您最希望通过何种途径来改变目前家庭困难状况？请选择三项，并说明先后顺序 □ 依靠自主创业自立（本人或子女就业） □ 依靠亲戚朋友接济 □ 享受政府社会保障政策 □ 享受政府社会救助政策 □ 接受慈善救济 □ 接受困难职工帮扶中心直接援助救助 （请说明顺序） 6、您是哪一类社会救助对象？ □ 城市低保对象 □ 农村低保对象 □ 城市低收入对象 □ 农村低收入对象 □ 五保集中供养对象 □ 五保分散供养对象 7、重度残疾人和一户多残人员最需要哪些方面的救助？ □ 提高低保标准 □ 发放生活补贴 □ 扩大养老保险覆盖 □ 层架护理补助 □ 其他（请说明） 8、您需要以下哪些康复医疗方式 □ 医疗诊断 □ 残疾评定 □ 白内障复明手术 □ 人工耳蜗植入 □ 肢体矫治手术□ 传统医疗 □ 医疗、康复护理 □ 精神病服药 □ 家庭病床 □ 住院 □ 转诊 9、您需要以下哪些功能训练项目？ 视力：□ 盲人定向行走训练 □ 日常生活技能训练 □ 社会适应训练 □ 低视力视功能训练 □ 其他（请说明） 听力语言：□ 听觉言语训练 □ 言语矫治 □ 双语训练 肢体： □ 运动训练 □ 生活自理训练 □ 社会适应训练 □ 其它（请说明） 智力： □ 运动训练 □ 感知训练 □ 认知训练 □ 生活自理训练 □ 语言交流训练 □ 社会适应训练 □ 其它（请说明） 精神： □ 工（农）疗 □ 社会适应训练 □ 娱（体）疗 □ 其它（请说明） 10、您希望将以下哪项医疗康复项目纳入医保支付的诊疗项目范围： □ 截瘫肢体综合训练 □ 偏瘫肢体综合训练 □ 脑瘫肢体综合训练 □ 日常生活能力评定 □ 运动疗法 □ 言语训练 □ 作业疗法 □ 吞咽功能障碍训练 □ 认知知觉功能障碍训练 11、残疾人的公益岗位收入在十二五期间是否列入家庭收入 □ 是 □ 否 12、家庭无障碍设施改造需求： □ 视力：电子门铃 □ 听力：声控灯 □ 肢体：卫生间扶手 □ 卧室扶手 13、公共场所无障碍设施需求： □ 残疾人专用通道 □ 残疾人专用坡道 □ 残疾人专用电梯 □ 公共设施扶手 14、贫困残疾人法律援助需求： □ 聘请律师 □ 寻求和解/调节 □ 法律咨询 15、您认为残疾人的社会保障哪些方面存在不足？ □ 残疾人的日常生活保障 □ 残疾人的就业 □ 残疾人的教育 □ 残疾人的养老、医疗保障 16、残疾人在就业及创业方面，您认为最需要哪些帮助？ □ 职业介绍 □ 技能培训 □ 减少程序降低小额贷款门槛 □ 提高税费减免标准 17、您希望医疗救助制度在哪些方面不断完善？ □ 提高问诊救助比例 □ 提高住院治疗救助比例 □ 扩大重大疾病病种 □ 实行医前救助 □ 其他（请说明） 18、残疾人教育方面，您最需要以下哪项？ □ 享受低