心理健康教育工作报表.docVIP

表一 湖南科技大学大学生心理健康状况月报表（学院） （单周周五报送学工处心理健康教育中心） 学 院 机电工程学院 呈报时间 心理辅导老师 王虎 联系方式本院学生心理状况 精神问题学生（如：出现幻视、幻听等幻觉，思维混乱、言语夸大、行为异常等，无法进行正常的学习和生活） 没有 有 （例） 具体情况（学生姓名、性别、学号）： 情绪异常学生（如：情 绪大起大落、异常低落或异常高涨等，严重影响正常的学习和生活） 有 1 （例） 具体情况（学生姓名、性别、学号）： 有重大突发事件学生（如：家庭重大变故、学业挫折、感情挫折、有严重身体疾病等） 有 1 （例） 具体情况（学生姓名、性别、学号）： 重点追踪学生（如：出现过自杀行为包括自杀未遂、有过自杀意念等心理危机学生以及因心理问题复学学生） 没有 有 （例） 具体情况（学生姓名、性别、学号）： 针对重点学生所做工作 心理辅导老师意见： 签名： 年 月 日 学院领导意见： 副书记签名： （盖章） 年 月 日 备注：1、如有重点追踪学生，请同时填报表三：湖南科技大学重点学生追踪反馈表； 2、若有心理危机突发事件，请及时填报表四：心理危机突发事件报告表。