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様式第２５号（要領第１０条第１項関係）
令和 年 月 日
北九州市長 様
申請者 （〒 － ）
住所
氏名 印
電話番号
北九州市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金代理受領予定届
北九州市がけ地近接等危険住宅移転事業補助金交付要領第１０条第１項の規定により、補助金の受領について、事業に要した費用から補助金を差し引いた額を下記の施工業者等に支払い、補助金の受領は当該施工業者等に委任する予定であることを届け出ます。
記
１ 申請する補助対象事業
北九州市がけ地近接等危険住宅移転事業（危険住宅移転事業）
２ 危険住宅の所在地
北九州市 区 （地番： ）
３ 施工業者等（委任予定者）
住 所
施工業者名
代表者名
電話番号
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