症状自评量表-PLOS.doc

PAGE 1 - 调查问卷 1. 你的性别？ ①男 ②女 2. 你的出生年月是？ _____年____月___日 3.你的身高 ________厘米，体重________千克 4. 您是否患有高血压、心脏病、哮喘等慢性疾病？ ①没有 ②有 5.您父亲的学历是： ①大专及以上(12年以上教育) ②高中、中专或技校（10-12年教育） ③初中（7-9年教育） ④小学及以下（≤6年教育） 6.您母亲的学历是： ①大专及以上(12年以上教育) ②高中、中专或技校（10-12年教育） ③初中（7-9年教育） ④小学及以下（≤6年教育） 7. 你每周进行体育锻炼和/或积极活动的频率如何？（每天至少30分钟）? ①每天 ② 5-6天/周 ③ 3-4天/周 ④ 1-2天/周 ⑤ 1天/周 8. 周1到周5，你平均每天用电脑(包括上网/玩游戏/看电视、电影节目)是_____小时。 9. 周6到周日，你平均每天用电脑(包括上网/玩游戏/看电视、电影节目)是 _____小时。 请从以下每一个问题中选一个最符合您的情况作答，在相应的方框内打“√”。 10. 最近一个月您是否因为以下问题而经常睡眠不好： 问题 过去一个月没有 1个晚上/周 1-2个晚上/周 ≥ 3个晚上/周 A入睡困难（不能在30分钟内入睡） B夜间易醒或早醒 C夜间起床上洗手间 D呼吸不畅 E大声咳嗽或打鼾声 F感觉冷 G感觉热 H做恶梦 I疼痛不适 J其他影响睡眠的事情 11. 最近一个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量： ①很好 ②较好 ③较差 ④很差 12. 最近一个月，您是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡？ ①过去一个月没有 ② 1个晚上/周 ③1-2个晚上/周 ④ ≥ 3个晚上/周 13. 最近一个月，您常感到困倦吗？ ①过去一个月没有 ② 1个晚上/周 ③1-2个晚上/周 ④ ≥ 3个晚上/周 14. 最近一个月，您感到做事情的精力不足吗？ ①没有 ②偶尔有 ③有时有 ④经常有 I.请仔细阅读以下每个条目，并根据您最近一周的实际感觉，在相应的方框内打钩“√”。 最近一周中，您有无以下感受/情形？ 没有或很少有 有时有 大部分时间有 绝大部分时间有 1．我感到情绪沮丧，郁闷 2．我感到早晨心情最好 3．我要哭或想哭 4．我夜间睡眠不好 5．我吃饭像平时一样多 6．我的性功能正常 7．我感到体重减轻 8．我为便秘烦恼 9．我的心跳比平时快 10．我无故感到疲劳 11．我的头脑像往常一样清楚 12．我做事情像平时一样不感到困难 13．我坐卧不安，难以保持平静 14．我对未来感到有希望 15．我比平时更容易激怒 16．我觉得决定什么事很容易 17．我感到自己是有用的和不可缺少的人 18．我的生活很有意义? 19．假若我死了别人会过得更好 20．我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 21．我觉得比平常容易紧张或着急 ?22．我无缘无故地感到害怕 ?23．我容易心里烦乱或觉得惊恐 ?24．我觉得我可能将要发疯 25．我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 ?26．我手脚发抖打颤 ?27．我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 28．我感觉容易衰弱和疲乏 29．我觉得心平气和，并且容易安静坐着 ?30．我觉得心跳得很快 ?31．我因为一阵阵头晕而苦恼 ?32．我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 33．我吸气呼气都感到很容易 ?34．我的手脚麻木和刺痛 ?35．我因为胃痛和消化不良而苦恼 ?36．我常常要小便 37．我的手脚常常是干燥温暖的 ?38．我脸红发热 39．我容易入睡并且一夜睡得很好 ?40．我做恶梦