肖伟急性心肌梗死诊断以及治疗讲座.pptVIP

急性心肌梗死;心肌梗死概念;AMI发病率;4;冠状动脉的解剖;;7;发病机制;不稳定型心绞痛 无Q波心梗;斑块破裂引起急性事件;血管完全闭塞; 冠状动脉粥样斑块突然破裂 血小板激活 血小板聚集、血栓形成  闭塞性血栓形成 心肌梗死;病 理;二、心肌病变 冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小 时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 → 肉芽组织 → 纤维化（可室壁瘤）。 ● 有Q波心梗（累及室壁全层或大部分） ● 无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）;病 理 生 理; 急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。 可按 Killip 分级： ● Ⅰ级无心衰 ● Ⅱ级有左心衰 ● Ⅲ级有急性肺水肿 ● Ⅳ级有心源性休克;心肌梗死诱因;临 床 表 现;二、症状 ● 胸痛 最先出现，多发于清晨，部位及性质与 心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即 表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可 表现为放射痛（至腹部、下颌、颈 部等）。;● 心律失常 多发生在1～2周内，尤以24 小时最 多见。多为室性心律失常，频发（＞ 5次/分）、 多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常 为室颤先兆。 下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房 室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。; ● 全身症状 发热（吸收热，38 0C左右，持续约 一周），WBC↑，ESR↑。 ● 胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹痛。 ● 低血压和休克 常见于心肌广泛（＞40 %）坏死。 ● 心力衰竭 主要是急性左心衰，可急性肺水肿。 右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。;三、体征 ● 心脏体征 心浊音界轻至中度增大，心率变 化，S1↓，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖 区收缩期杂音。 ● 血压 除早期增高外，几乎均下降。高血压者 可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。 ● 其他 心???失常、心衰、心源性休克相关体征。;AMI的诊断;实验室和辅助检查;（二）动态改变 ● 起病数小时内可见T波高耸（超急期） ● 数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连 成单向曲线，数小时 ～ 2天内出现病理 Q 波。 （急性期） ● ST段抬高数日～2周逐渐回至基线，T波变为 平坦或倒置。（亚急性期） ● 数周～数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期） ● 倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q 波 一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗） ;四、心电图在 ACS分类中的作用;27;心肌梗塞的定位诊断：;5、广泛前壁 V1——V5、Ⅰ、avL 前侧壁 V5-V6 avL 正后壁 V1-V3 R/S1 有高耸T波 有异常Q波 ST 段上抬 心尖部心梗:ⅠⅡ III avF V4-V6 QⅡQavF 心房梗塞 :Ⅱ III avF P-R段下移 P波形态改变 P增高宽粗顿 ; 由于冠状动脉阻塞部位的不同，发生梗塞的范围不一定像上述那样局限，而往往是跨区的，因此可有不同的组合，例如 : 广泛前壁和侧壁梗塞的心电图改变出现在V1——V5 (V6)、Ⅰ、avL导联。 下间壁梗塞心电图改变出现在Ⅱ、Ⅲ、avF、V1、V2导联。 ; 无Q波心梗 表现为ST段普遍压低（除aVR 外）， 继而T波倒置，不出现Q波，是心内膜下心肌梗塞;二、放射性核素检查 三、超声心动图 ;ECG的变化;34;35;36;血清心肌标记物的测定 ;生化; ;急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估;急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估 ;血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。 肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后 。; 诊断及鉴别诊断;AMI的治疗原则和目标