院感科质控督查方案.docVIP

医院感染管理督查考核制度 （一）重点科室每月督查内容： 供应室： 督查依据：卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度。 主要督查内容：①工作流程及操作规范，②个人职业安全防护，③器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），④灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）⑤手卫生⑥环境和物品、器械采样监测。 手术室： 督查依据：卫生部?手术室管理规范?相关章节，我院?手术室院感管理制度?、?污染手术管理制度?、?手术室着装制度??外来手术器械管理制度?等规定。 主要内容：①层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果②进、出手术室人员着装③无菌操作规范④污染手术管理⑤外科手消毒⑥快速压力灭菌器的监测（物理、化学、生物监测）⑦医疗废物⑧外来手术器械管理。 内镜室： 督查依据：卫生部?内镜清洗消毒技术操作规范?（2004年版）、?消毒技术规范? 主要内容：①清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒时间、浸泡时整根气管镜完全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面记录；②手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施；③各类采样监测：空气、气管镜、戊二醛、手部等④医疗废物管理 ICU： 督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院?ICU院感管理制度? 主要内容：①环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒；②前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；③三根导管（气管插管、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离；④床旁气管镜的规范清洗消毒；⑤ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并配合调查；⑥手卫生； 检验科： 督查依据：卫生部?医疗废物管理条例??医疗卫生机构医疗废物管理办法??自体输血室院感管理制度? 主要内容：①个人防护和生物安全；②医疗废物管理；③手卫生 导管室： 督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院?导管室院感管理制度? 主要内容：①工作流程；②无菌操作规范；③一次性、无菌物品管理；④手卫生；⑤环境清洁消毒监测；⑥医疗废物管理 发热门诊： 督查依据：卫生部?甲型H1N1流感医院感染控制技术指南?、?隔离技术规范?、我院?发热门诊医务人员个人防护用品（PPE）使用的SOP ? 主要内容：①三区划分和流程；②个人职业安全防护用品的正确应用；③疑似和确诊甲流病例的隔离；④环境清洁消毒；⑤传染病例上报（除结核外）；⑥医疗废物管理 （二）消毒液和物体采样监测： 督查依据：卫生部?消毒技术规范? 督查内容：环境物品采样每月监测指定病区，每季度达到全院各科室和病区均有监测和记录。 （三）手卫生： 督查依据：卫生部?医务人员手卫生规范? 督查内容：手卫生知识、依从性和手部采样。重点科室月月查，其他科室在抽查的基础上，每月一个科室对全体医护人员采样，每季度所有科室均有督查。 （四）医疗废物： 督查依据：卫生部?医疗废物管理条例??医疗卫生机构医疗废物管理办法? 督查内容：①各病区分类收集、暂存规范②转运规范③医疗废物贮存点 （五）围手术期抗菌药物预防性应用： 督查依据：卫生部?关于抗菌药物临床管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）?《抗菌药物临床应用指导原则》、上海市院感质控中心专项检查要求、我院?胸外科围手术期抗菌药物预防性使用规范? 督查内容：①是否带入手术室；②用药天数；③用药合理性（病历记录）④Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物用药率30%,用药天数24h。 （六）督查结果反馈和改进： 督查中发现问题向相关科室发书面整改通知，提出整改要求，院感科对督查结果公示考核，并对整改结果进行复查，同时对于近期督查存在的主要问题进行重点督查。 督查结果会综合分析定期向分管领导汇报，在院周会上作反馈。 2009年11月制定 2011年5月修订