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PAGE PAGE 4 XX医院 新技术、新项目申报表 项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 XX医院科教科制 填 写 说 明 本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。 项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 申报科室应如实填写，不够可另附页。 本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。 XX医院新技术、新项目申请表 科 室 申请日期 批准日期 实施 日期 项 目 名 称 性 质 （√） 1、填补国内空白 2、填补省内空白 3、填补市内空白 4、填补院内空白 关键词 项目完成人 技术原理 （包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等） 本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值 （包括该项技术应用时间、范围、经济性等） 可行性论证报告 技术项目风险性 技术、项目防范措施及应急预案 学科、人员及设备、设施条件 （包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该项技术有关人员的学习、培训情况等） 申请开展该项新技术的科室的承诺 该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺： 1、严格按照（XX医院新技术新项目准入制度）的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。 2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。 3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。 4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。 5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交管理委员会再次审核。 科室负责人签名： 年 月 日 申请科室意见： 科主任签名： 年 月 日 管理委员会审核意见： 委员会主任签名： 年 月 日 科教科审核意见： 科教科科长签名： 年 月 日 院领导审核意见： 院领导签名： 年 月 日 XX医院新技术新项目验收申请表 项目名称 项目负责人 完成科室 参加科室 科室引进项目时间 年 月 日 独立应用时间 年 月 日 专家指导完成病例数 独立完成病例数 死亡例数 独立完成 50例病历号 等级自评 1、填补地区空白 2、填补院内空白 新技 术特 点及 技术 性能 指标 此项目诊疗病例数；适应症掌握情况；临床应用效果；并发症、合并症、不良反应例数及处理；随访情况；安全性；有效性；经济效益、社会效益。 其他要说明问题：（例如1：此项目运用已一年，技术已成熟，已具备转入常规项目条件，申请转入常规技术；例如2：此技术因本年度病源较少，技术尚不成熟，还不具备转入常规技术条件，申请继续按新项目监管） 科教科意见： 签名： 年 月 日 医疗质量管理委员会意见： 签名： 年 月 日 项目可行性报告： 该项目技术创新点、先进性、适应症、禁忌症、疗效判定指标； 项目组人员培训情况； 该项目所需基本条件：医疗设备、医用材料、工作环境； 诊疗规范、操作规程； 风险评估及防范措施； XX医院新技术新项目验收申请表 XX医院新技术、新项目验收表 项目名称 主 要 完 成 人 姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 对项目主要 贡献 内容摘要 （主要工作，是否具备转入正常开展业务项目的条件） 科教科意见 签名： 日期： 年 月 日 医疗质量管理委员会意见 主任委员（签名）：