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医疗设备购置申请计划表 济南市第四人民医院 填报日期： 年 月 日 申报科室： 科主任/护士长： 医疗设备名称 数量 推荐机型 经销厂牌 估 价 （万元） （万美元） 本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况（使用率、完好率等）： 申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）： 技术参数： 配置要求： （请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报进行政府招标采购。） 申购的仪器设备的经济效益预测： 1、使用年限： 年 2、每周使用： 小时 或 样品数（人次数）： 3、年经济收入： 元 4、年维修、消耗费用估计： 元 意 见 设备科意见： 年 月 日 医学装备委员会意见： 年 月 日 院领导意见： 年 月 日