肝胆科抗菌药物的合理应用.pptVIP

治疗原则 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物 急性胰腺炎本身为化学性炎症，并无应用抗菌药物的指征，但对重症患者多主张早期应用抗菌药物，继发细菌感染时则需给予抗菌治疗 必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验 初始治疗时需静脉给药，病情好转后改为口服或肌内注射。 抗菌药物药效动力学性质与合理用药 临床应用 氨基糖苷类 每日一次疗法√，耳肾毒性↓ （Cmax/MIC=8～12， 有效率达90%） 氟喹诺酮类 每日一次疗法？ （AUC/MIC＞100或 Cmax/MIC ＞8，疗效较好） β-内酰胺类 每日一次疗法× （头孢曲松t1/28.5h,厄他培南t1/24h，每日一 次疗法√，增加给药频次不增加疗效） * 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴 （1）预防用药选药不合理 （2）预防用药时机不合理 （3）预防用药疗程不合理 （4）预防用药联用不合理 （5）抗菌药物换用频繁 （6）抗菌药物联用不合理 （7）用药频次错误 （8）用药不规范 肝胆科抗菌药物使用情况 A.选用不推荐用于预防的抗菌药物 青霉素类： 行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后选用磺苄西林 氨基糖苷类(耳肾毒性) 行腹腔镜左肝肿瘤切除术，术后预防用药使用依替米星（青霉素过敏） 卫生部38号文件明确规定：青霉素过敏，针对革兰阳性菌感染可选用克林霉素，针对革兰阴性菌感染可选用氨曲南 甲砜霉素（抑菌剂） （1）预防用药选药不合理 B.选药起点偏高 加酶抑制剂 腹腔镜中转开腹右肝癌切除术，术后预防用药使用哌拉西林他唑巴坦 C.抗菌谱不能有效覆盖 耐酶青霉素 行胆道系统手术，选用氟氯西林预防感染；此类药物对产青霉素酶的G+菌具有较好抗菌活性，但对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的抗菌作用较青霉素弱（相差10倍以上） （1）预防用药选药不合理 术中或术后使用头孢呋辛、头孢匹胺预防感染 在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(＞1500 m1)，可于手术中追加一剂 （2）预防用药时间不合理 预防用药使用头孢呋辛、头孢匹胺等5-7天 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时 （3）预防用药疗程不合理 某病例，行胰腺假性囊肿空肠Roux-en-Y吻合术，术后使用替考拉宁+头孢匹胺预防感染，起点偏高 预防用药通常单用一种抗菌药物即可，仅在青霉素过敏时可考虑联用克林霉素和氨曲南 （4）预防用药联用不合理 某病例诊断为急性胰腺炎，10月31日至11月2日使用头孢匹胺抗感染，11月3日至11月4日换为哌拉西林他唑巴坦钠，11月4日至11月5日使用头孢硫脒，11月6日使用头孢匹胺，11月7日至11月8日再次使用头孢硫脒，11月9日后再次换为头孢匹胺，换药频繁无指征，且极易产生耐药 合理的更换抗菌药物 不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由 了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征 治疗过程中变更方案要有根据，及时评价 经验性用药无效 换用不同抗菌谱的药物 原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重 换用作用更强的药物 原先的药物已取得了预期的疗效 换用低级别的药物降级治疗 （5）抗菌药物换用频繁 （6）抗菌药物联用不合理 抗菌谱重叠 比阿培南+氟氯西林 替考拉宁+氟氯西林 同一作用机制药物联用 头孢哌酮舒巴坦+头孢他啶 磺苄西林+氨曲南 头孢噻利+氨曲南 氨曲南+哌拉西林他唑巴坦 头孢匹胺+氟氯西林 头孢匹胺+哌拉西林他唑巴坦 杀菌剂与抑菌剂联用 甲砜霉素+磺苄西林 甲砜霉素+头孢甲肟 正确的联合用药方案： 常用的联合用药组合有： β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷 β-内酰胺类抗生素+喹诺酮类 β-内酰胺类抗生素+大环内酯类（先用杀菌剂，后用抑菌剂） 大环内酯类+氨基糖苷类 同类抗菌药物的不同品种一般不联用 应注意避免不恰当的联用方式，如碳青霉烯类本身已有抗厌氧菌作用，在非严重厌氧菌感染患者，不需联用甲硝唑 对某些特殊的耐药菌可采用特殊的联合用药方式： 泛耐药鲍曼不动杆菌可