LOGO肺孢子菌肺炎PCP-甘肃人民医院.pptVIP

鉴别诊断 PCP患者的临床表现和影像学表现均缺乏特异性,因此应注意与其他肺部炎症相鉴别； 细菌性肺炎 衣原体肺炎 病毒性肺炎 肺结核 真菌性肺炎 临床鉴别有赖于病原体的分离检测 支原体肺炎 病毒性肺炎 亚急性粟粒性肺结核 真菌性肺炎 肺孢子菌肺炎治疗 * * 预防及治疗PCP药物 Thomas. Nature Reviews，Microbiology，2007 药物 治疗应用 预防应用 作用靶点 耐药情况 复方磺胺甲基异恶唑 首选 首选 二氢叶酸合成酶/还原酶 二氢叶酸合成酶基因突变 伯氨喹/ 克林霉素 次选 不选择应用 伯氨喹作用机制不明 未发现 喷他脒 备选 只有吸入制剂 DNA合成 临床疑有耐药 阿托伐醌 备选 备选 细胞色素b 辅酶Q 结合位点突变 氨苯砜/甲氧苄啶 备选 氨苯砜乙胺嘧啶甲酰四氢叶酸 二氢叶酸合成酶/还原酶 二氢叶酸合成酶基因突变 皮质激素 中到重度 不选择应用 CD8+ T 细胞及其他炎性细胞 无 三甲曲沙+甲酰四氢叶酸 挽救应用 不选择应用 DHFR 未发现 卡泊芬净 临床有应用 不选择应用 细胞壁 未发现 PCP首选治疗 复方磺胺恶甲唑（复方新诺明SMZ-TMP）为首选药物，该药具有高效、价廉、抗菌的优点； 剂量：TMP 15-20mg/kg/d，SMZ 75-100mg/kg/d,Tid-Qid，疗程21天； 主要不良反应：骨髓抑制、恶心、发热及皮疹；肝肾功能损害，最严重者可引起Strvens-johnson综合征和中毒性皮肤坏死。 PCP替代治疗 戊烷眯：最早用于治疗PCP药物，4mg/kg iv Qd,应用2-3周，疗效与SMZco相近，但毒性大。可引起体位性低血压、发热、皮疹、肾功能不全，胰腺炎，严重者引起心律失常； 克林霉素-伯氨喹：（用于不能耐受以上治疗者）克林霉素600-900mg,口服或静滴，1次/6-8h，伯氨喹30mg 口服 Qd,共用21天。 氨苯砜：100mg Qd合用TMP 300-400mg Qid，共用21天；可引起腹泻、皮疹、中性粒细胞血小板减少，溶贫，高铁血红高蛋白血症。 肾上腺皮质激素应用 重度PCP（PaO2＜70mmHg时） 应用原则：第1-5天,强的松40mg 口服，1次/12h,第6-10天，强的松40mg 口服，1次/日；第11-21天，强的松20mg 口服，1次/日； 静脉用甲基强的松龙，剂量为强的松75% 磺胺+卡泊芬净的临床评价 SMZ/TMP+卡泊芬净7例 治愈6例 死亡1例 (Transplantation 2007;84: 685–688) 体外研究：科赛斯在减少肺水肿与抑制包囊方面与SMZ相当 抗真菌药物抗菌谱 -:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感; V:多变 ；I中介菌株 *对科赛斯耐药的近平滑念珠菌非常少见。 1，.au/Laboratory_Methods/Antifungal_Susceptibility_Testing/astprofiles.html。2，2008-2010 澳大利亚的药敏监测数据 药物 白念 近平滑 热带 光滑 克柔 烟曲霉 黄曲霉 黑曲霉 土曲霉 新型隐球菌 毛霉菌 耶氏肺孢子菌 科赛斯（卡泊芬净） S S-I* S S S S S S S — — S 氟康唑 S S S-DD S-DD 耐药 — — — — S 　 — — 伏立康唑 S S S S-DD s S S S S S — — 伊曲康唑 S S S S-DD S-DD S-DD S-DD S S S — — 两性霉素B S S S S-I S-I S S S — S S — 泊沙康唑 S S S S S S S S S S S — * * 预防PCP-复方新诺明 * 病例介绍 姚XX，男，24岁，MSM 以“发热、咳嗽1个半月，进行性胸闷1个月”为主诉入我院。 1个半月前出现发热，体温最高达40℃。间断咳嗽，咳少量白色粘痰。在院外用头孢类抗生素治疗，效果欠佳。1个月前出现胸闷，气喘，且进行性加重。在外省医院住院时发现HIV初筛阳性，予“复方磺胺甲恶唑片、卡泊芬净及头孢吡肟”治疗1周后体温正常，但胸闷无改善。近期体重下降10Kg。 * 入院后检查： 动脉血气：PH:7.431，PCO2: 22.30mmHg，PO2:59.20mmHg，HCO3:14.50mmol/L，BE:-7.45mmol/L，SO2:90.60﹪。 血常规：WBC:8.80×109/L，N％:94.54％，L％:4.22％，RBC:4.47×1012/L，HGB:131g/L，PLT:138×109/L。 CRP：20.70mg/L LDH:512IU/L。 CD4：16个/uL。 胸CT：两肺透光度差，