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医疗质量与安全管理控制指标体系 xxx医院质量与安全管理指标 序号 质量与安全管理指标 目标 执行部门 监管部门 1 院内急会诊到位时间 ≤10分钟 各临床科室 医务科 2 急诊留观时间 ≤72小时 急诊科（各临床科室协助） 医务科 3 三基三严考核合格率 100% 各临床医技科室 科教科 4 平均住院日 ≤12天 各临床科室 医务科 5 三、四级手术率 ≥15% 各手术科室 医务科 6 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天 各手术科室 医务科 7 非计划再次手术发生率 稳定下降 各手术科室 医务科 8 手术常见并发症发生率 稳定下降 各手术科室 医务科 9 住院单病种管理 规范 各临床科室 医务科 10 住院超30天患者评价分析率 100% 各临床科室 医务科 11 入出院诊断符合率 ≥95％ 各临床科室 医务科 12 手术前后诊断符合率 ≥95％ 各手术科室 医务科 13 临床主要诊断、病理诊断符合率 ≥60％ 各临床科室 医务科 14 CT检查阳性率 ≥70％ 影像科 医务科 15 MRI检查阳性率 ≥70％ 影像科 医务科 16 住院危重患者抢救成功率 ≥80％ 各临床科室 医务科 17 麻醉术前、术后访视率 100% 麻醉科 医务科 18 术中冰冻病理自送检到出具结果时间 ≤30分钟 检验科 医务科 19 住院患者抗菌药物使用率 ≤60% 各临床科室 药剂科 20 门诊患者抗菌药物使用率 ≤20% 各临床科室 药剂科 21 抗菌药物使用强度 ≤40DDD 各临床科室 药剂科 22 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30% 各手术科室 药剂科 23 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间合格率 100% 各手术科室 药剂科 24 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间合格率 100% 各手术科室 药剂科 25 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 非限制性 30% 限制性 50% 特殊级 80% 各临床科室 药剂科（检验科协助） 26 开展成分输血比例 100％ 各临床科室 医务科（输血科协助） 27 输血适应证合格率 ≥90％ 各临床科室 医务科（输血科协助） 28 患者各类知情同意书签署率 100% 各临床医技科室、护理单元 医务科、护理部 29 手术安全核查率 100% 手术室 医务科 30 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100% 各临床科室 医务科 31 重大手术报告审批率 100% 各手术科室 医务科 32 手术离体组织送检率 100% 各手术科室 医务科 33 符合进入临床路径标准的患者入组率 ≥50% 各临床科室 医务科 34 符合进入临床路径标准的患者入组后完成率 ≥70% 各临床科室 医务科 35 甲级病案率 ≥90％ 各临床科室 医务科 36 上级医师对诊疗方案核准率 100% 各临床科室 医务科 37 危重患者随访率 ≥90% 各临床科室 医务科 38 出院患者随访率 ≥70% 各临床科室 医务科 39 不良事件报告率 100% 各临床医技科室、门诊、护理单元 质控科（相关职能科室协助） 40 I类切口甲级愈合率 ≥97％ 各手术科室 医务科 41 急救设备完好率 100% 各护理单元 护理部 42 基础护理合格率 ≥90％ 各护理单元 护理部 43 分级护理合格率 ≥90％ 各护理单元 护理部 44 危重患者护理合格率 ≥90％ 各护理单元 护理部 45 护理“三基三严”考核合格率 100% 各护理单元 护理部 46 查对落实及患者身份识别正确率 100% 各护理单元 护理部 47 患者病情评估率 100% 各护理单元 护理部 48 输血操作合格率 100% 各护理单元 护理部 49 门诊处方书写合格率 ≥99％ 各科室 医务科 50 门诊病历书写合格率 ≥90％ 各科室 医务科 51 法定传染病报告率 100% 各科室 疾控科 52 手卫生依从性 ≥95％ 各科室 院感科 53 手卫生正确性 ≥95％ 各科室 院感科 54 医院感染发生率 ≤10% 各临床医技科室 院感科 55 I类切口感染率 ≤1.5％ 各手术科室 院感科 56 手术部位感染率 稳定下降 各手术科室 院感科