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深圳市宝安区科技桃花源认定申请书 园区名称： 园区地址：深圳市宝安区 鱼道 申请单位： （盖章） 注册地址： 法定代表人（签名）： 移动电话： 联系人： 移动电话： 电子邮箱： 固定电话： 填报时间： 年 月 日 深圳市宝安区科技创新局 2017年制 申报承诺 、申请单位填表前已认真阅读并接受《深圳市宝安区科技 桃花源认定管理办法》所有内容。 二、申请单位承诺本申请书中所填报的所有内容及提交所有 附件资料均为真实、合法、完整，如有虚假，自愿承担相应法律 责任。 三、申请单位提交的申请书及附件资料已作备份，不要求受 理单位予以退还，并同意将所有申请资料依法向受理单位工作人 员及相关评审人员公开，对于依法审批或评审过程中可能出现的 信息泄露，免除区科技主管部门的相关责任。 申请单位承诺申请认定的园区符合住建、消防、环保、 查违.安全生产等方面的要求，已通过相关部门验收；园区内用 房产权清晰，不存在任何产权纠纷。 申报承诺单位（盖章）:■■■ 申报承诺单位 （盖章）: ■■■ 法定代表人（签名）: 一、园区及申请单位基本信息 申请单位名称 法定代表人 移动电话 注册时间 注册资本 万元 单位税务登记证号 （如已办理三证合 一的请填统一社会 信用代码） 单位社保登记证号 注册地址 园区名称 园区地址 园区范围 （具体楼层） 园区产业定位 园区建设投入 万元 园区建成时间 占地面积 m2 总建筑面积 m2 园区物业权属 自有（）/租赁（期限： 年 月起租，租期年） 园区运营团队构成情况 园区专职管理 人员数 本科以上管理人员数 拥有科技企业孵化器从业 人员资格证书人员数 园区所提供的公 共服务及设施 基本情况 （限500字以内） （空白不足请自行添加）  二、园区已入驻企业情况（备注：新建成园区无须填写本部分） 序 号 企业名称 注册时间 注册地址 经营范围或 主要产品 是否国家高 新技术企业 租赁面积 （m2） 联系人 移动电话 1 年 月 是/否 （空白行不足请自行添加） 三.园区运营管理机构专职管理人员名册（备注：所有专职管理人员信息均须填报） 序号 人员名称 现任岗位 毕业院校 学历 入职时间 是否拥有科技企业孵化 器从业人员资格证书 （空白行不足请自行添加） 本申请附件材料清单 序号 附件名称 1 园区运营管理机构企业营业执照、组织机构代码证和税务登记证复印件 （如已办理三证合一的仅提供营业执照复印件），事业单位提交法人登记 证书复印件（加盖单位公章） 2 园区运营管理机构法定代表人身份证复印件（加盖单位公章） 3 园区自有物业房地产权证明或租赁合同或其他有效产权证明资料复印件 （加盖单位公章） 4 园区建筑平面图复印件（加盖单位公章） 5 园区已入驻企业营业执照复印件，加盖企业公章（新建成园区如未有企 业入驻无须提供）（加盖企业公章） 6 园区运营管理方案（加盖单位公章） 7 辖区街道办出具的《深圳市宝安区科技桃花源认定推荐表》 8 其他相关证明材料（加盖单位公章） 备注：以上材料连同申请书一式五份，双面打印，装订成册并加盖骑缝章。提交 申请书时，所有附件须提供原件核验，并提交申请书电子档。 深圳市宝安区科技桃花源认定推荐表 园区名称 园区地址 园区运营管理单位 联系人 联系电话（手机） 园区基本情况 占地 面积 建筑 面积 详细 范围 （例：园区共4栋，其中A、B、C栋为研发 办公，D栋为商业配套） 推荐意见 （推荐/不推荐） 年 月曰 推荐单位 （盖章） 街道经办人（签字） 街道经办人手机