加强新型农村合作医疗基金监管.docVIP

加强新型农村合作医疗基金监管 保障基金运行安全 登封市卫生局 登封市位于郑州市西南82公里，东西有郑少、洛少高速公路连接，南北有孝许公路、许登高速贯穿全境，交通便利。全市人口64.5万人，其中农业人口55.9万人，下辖6乡6镇、3个办事处、2个工业区，是全国卫生城市、文明城市、优秀旅游城市。近年来，形成了以煤矿、电业、铝石、旅游为主要规模的支柱产业。2008年财政收入16.5亿元，农民人均纯收入6500元。 新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）作为我国现有基本医疗保险体系中的一种，较之其它形式的医疗保障制度具有更大的特殊性和复杂性，是独具中国特色的惠及8亿农民的农村公共服务制度。其制度建设它包括基金的支付方、受益方和医疗服务的提供方。目前，由于其运行时间短，仍然很不稳定，从制度的设计到管理运行还需要经过充分的实践检验和经验总结，并逐步完善。登封市以科学加强新型农村合作医疗基金监管为着力点，严格执行基金财务管理制度，有效约束受益方的不规范行为，管理好供方的服务行为，控制平均住院费用的不合理增长，从而最大限度地促进了新农合基金的合理使用，保证了基金的安全平稳运行和参合农民在公正公平前提下的最大程度受益。 一、严格控制医疗费用不合理增长，力争使参合农民最大程度受益。 从国内外医疗保险经验和新农合制度的实践来看，管理好定点医疗机构的服务行为，有效控制医疗费用，是保证新农合制度可持续发展，维护参合农民健康权益的核心。登封市卫生局始终坚持新农合工作以“政府树形象，农民得实惠，医疗机构促发展”为工作出发点，紧紧抓住“农民得实惠”这一统领新农合工作全局的要点。从新农合制度运行伊始，就积极开展县乡定点医疗费用控制工作，特别是对县级医疗机构的医疗费用进行重点控制（2008年度乡级、县级、省市级定点医疗机构补助金额占总统筹基金的补助比例分别为11%；67%；22%）。2006年3月，我们即印发了《关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的意见》（登卫[2006]17号）。要求各级定点医疗机构站在讲政治的高度，充分认识到加强医疗费用管理，用比较低廉的费用，为参合农民提供优质的医疗卫生服务是促进新农合制度持续发展的关键，并建立健全内部具体的医疗费用控制措施。市农合办每月以简报的形式在全市卫生系统通报一次各定点医疗机构参合农民的平均住院费用及自费医疗费比例和实际补偿比，在一定范围内给予定点医疗机构表彰和警示。在具体做法上，一方面，市农合办建立了“登封市新型农村合作医疗网”，进一步在网上面向全社会对各定点医疗机构服务情况予以公布，在更大的范围内让参合农民自主选择那些平均住院费用、自费医药费用比例低，补助比例高、服务好的定点医院就医，迫使定点医疗机构改善服务，降低费用，最大限度地让参合农民受益。另一方面，在日常监管中，我们坚持“先期预防、提前介入”的监管原则，市农合办制作了新农合监督文书，监督文书分“现场检查记录”、“整改意见书”、“处理意见书”三种，做到监督和处罚有理有据，公平公正，力争把违反制度和规定的微小行为消除在萌芽状态。特别是近年来，由于物价上涨因素和价格虚高的新型医疗材料在临床上的大量应用，再加上现行体制下医疗机构本能的趋利性，医疗费用的不合理增长有逐渐增快的趋势。2008年初，针对参合农民担心最多的因医疗费用增长而抵消补助所带来的好处问题，以及由于统筹补助比例提高，参合农民和医疗机构存在过度医疗消费所造成的基金使用安全隐患问题，我们又制定了《关于进一步控制定点医疗机构平均住院医疗费用管理的意见》（登卫[2008]11号），重点对各定点医疗机构参合农民平均住院费用进行控制。《意见》明确规定，每月对所有定点医疗机构参合农民平均住院费用和上年度同月份平均住院费用公布一次，对超出上年度同期平均住院医疗费用而过度使用的基金予以全部扣拨。为增加比较的合理性，实行每季度核算一次。作为主管局，登封市卫生局切实站在让参合农民受益的角度，不袒护、不遮掩，不留情面，全年共扣拨定点医疗机构因平均住院费用增长而过度使用基金11.3万元。通过上述各项措施，我们实现了三年来参合农民平均医疗费用基本持平的控制目标。（见下图） 同时，我们还制定了《登封市新型农村合作医疗诊疗服务项目管理办法》，以保障参合农民基本医疗为出发点，突出操作性强和人性化的补助特点，明确了一些非临床诊疗必须、效果不确定以及属于不合理和特需医疗服务的诊疗项目，为不予支付的诊疗项目；明确了一些临床诊疗需要、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，为部分支付的诊疗项目。从内容上进一步规范医疗机构的服务行为，力求合理诊疗，以增加新农合基金的最大利用效果。 通过这些措施，2008年上半年，我市平均住院费用保持在周边县（市）的较低水平。自费用药比例从2006年3月底的21.6%下降到2008年12月底的5.