医疗损害赔偿案司法鉴定患方陈述.docVIP

杨雪医疗损害赔偿案司法鉴定患方陈述 一、简要诊疗经过 2003年12月15日，原告因“外伤后致左髋疼痛伴功能障碍一月余”来十七冶医院就诊，查体“左下肢略短缩、左髋内收外悬伸直强迫位”，摄片示“左股骨头骨骺滑脱”，19日住入院。入院后予大重量股骨下段内旋牵引三周无效，2004年1月10日行“左股骨粗隆三维截骨矫正，股骨头骨骺封闭并钢板内固定术”，术后双下肢外展30°，石膏横杆固定。2月2号出院后，出院医嘱为“外固定2个月、2月后复查X线片”。4月底，被告为原告行“取内固定术 2005年11月29日，原告因“左髋关节活动不能、不能蹲、坐”来复旦大学附属儿科医院就诊，CT示“左侧股骨头、股骨上端陈旧性病变畸形愈合，股骨头囊变，缺血型改变”，诊为“左股骨头骨骺滑脱截骨术后股骨头坏死、股骨近端畸形、髋关节僵硬、肢体短缩畸形”，12月13日行“左髋关节骨性连接松解＋残余股骨头复位＋股骨近端畸形处截骨矫形钢板内固定术”， 12月25日出院。2006年3月13日～29日原告再次来复旦儿科行CPM机锻炼。2007年3月27日再次入住复旦儿科医院，4月3日取出内固定，4月12日出院。2008年3月10日复旦儿科医院X片示“骨盆略倾斜，左侧髋臼边缘毛糙，密度不均，左侧股骨头形态失常，显示不清，股骨大转子位置较对侧略高。左侧股骨较对侧短；两侧膝关节胫骨平台位置不一致。左髋内旋”，诊断为“左侧股骨短缩畸形” 上述病程中，原告又并发“右股骨头骨骺滑脱”。2005年1月27日，原告无外伤诱因出现“右髋疼痛、活动受限”，于1月29日在被告处拍片诊为“右股骨头骨骺滑脱”，遵该院医嘱于同年2月3日转入复旦大学附属儿科医院，并于当日行“空心螺钉原位内固定术”，3月1日出院。术后恢复良好，5月13日入院行CPM机锻炼两周，2007年4月3日同左侧一起取出内固定。 二、患方主要观点 （一）截骨矫形手术方案不当。 股骨头骨骺滑脱的手术治疗方式有原位穿钉或螺丝钉固定术、骨栓骨骺固定术、截骨术、骨突切除术等，“诸多学着的大量长期随诊结果表明，经皮原位螺丝钉固定术的疗效最佳，并发症的发生率最低”，“不管滑脱的严重程度如何，原位穿钉固定提供了良好的长期功能，延迟了骨关节炎的发生，并降低了发生并发症的危险性”（见解放军总后卫生部主编《手术学全集·小儿外科手术学》(第二版)P627-628)。而“截骨术”因缺血性坏死、软骨溶解症发生率较高，因此只适用于“股骨头骨骺慢性滑脱畸形愈合在很差的位置上”（见上述《手术学全集·小儿外科手术学》P631)。 本案中原告只是滑脱而不是畸形愈合，故不适用“截骨术”，而应选用“原位螺钉固定术”，因此，被告手术方式选择明显不当，这一点已在市级医疗事故鉴定中给予了明确，原告术后发生的“股骨头坏死”正是与手术方法选择不当有关。 （二）术后处理不当。 截骨术根据截骨部位的不同，术后采用不同处理方法。根据前述规范，被告采用的粗隆区补偿性截骨术术后应当“平衡悬吊牵引2～4周，保持曲髋30°以使关节囊松弛，然后，可鼓励病儿在不负重的情况下进行坐或床边站立，并进行轻度的屈髋及屈膝活动促进肌力的恢复”（见前述《手术学全集·小儿外科手术学》P637) 。 本案中，被告嘱原告术后石膏横杆固定2个月，固定时间明显过长，被告也没有嘱咐其进行不负重情况下的功能锻炼，原告之后发生的“髋关节僵硬”应当与该术后处理不当有因果关系。 （三）取内固定操作严重违规。 上述截骨术的术后要求是“当病儿的肌力明显恢复后，开始扶拐足趾触地行走。直到截骨处坚强愈合方可负重”（见前述《手术学全集·小儿外科手术学》P637)。 本案中术后三月，被告即为原告行“取内固定术”，时机上有过早之嫌。由于本次手术被告没有为原告办理入院手续，而是由手术医生私自将原告带到手术室，采用硬膜外麻醉的方式为其取出内固定。术前没有行常规摄片，不了解截骨愈合情况，术后没有一点麻醉记录和手术记录，也没有其他任何病历记载，其行为严重违反了相关法律法规。原告认为，正是由于被告的违规操作，取内固定不当，造成原告术后“股骨上端畸形愈合”。 （四）左侧治疗不当，引发右侧滑脱。 虽然“一侧股骨头滑脱后的12个月至18个月内，往往另一侧受累”（见前述《手术学全集·小儿外科手术学》P626)，但是这是指没有手术干预的情形下。如果手术成功，对侧未必受累，故而原告右侧滑脱与左侧手术不当之间的因果关系不能排除。市级鉴定结论也只是说两者没有必然联系，从相当因果关系角度看，两者之间的因果关系不能排除。 综上所述，原告认为，被告首次术式选择不当，造成原告“股骨头缺血性坏死”；首次术后处理不当，造成原告“髋关节僵硬”；术后三月行内固定取出操作严重违规，造成“畸形愈合”；又由于左侧手术失败，髋关节受力失衡未得到矫正，并发右侧滑脱；股骨头骨骺滑脱，如果治疗得当可