2017心梗患者护理查房.pptVIP

护 理 查 房 高新内四科 * SBAR模式汇报病情 S（现状）：患者床号、姓名、诊断、患者主要身份信息 B（背景）:患者主诉、问题的依据及分析（包含主要病史，长期特殊治疗 引流管、特殊检查情况、特殊注意事项（癫痫发作、自杀倾向） 等内容。 A（评估）:包括患者的异常反应、异常报告值、患者的异常心理状态、 对问题的评估。护理专科体检 R（建议）:护理问题、措施、观察要点、对问题处理建议 S现状： 4床，赵军安，男，50岁，初中文化 诊断：①冠心病 急性冠脉综合征 ②高血压病 II级 高危 ③II型糖尿病 B背景：既往史： 高血压 吸烟史20年，平均每天10支 ，饮酒史 主要病情：患者以“间断胸痛3天”为主诉于2017年3月13日23:52急诊入院， 急性病容，表情痛苦， 3天前出现胸骨后疼痛， 心前区憋闷感，间断咳嗽、咳痰，于当地医院就诊症状明显缓解，后因无诱因胸痛症状再发，为求进一步治疗，来我科就诊，查体：T36.5℃，P69次/分，R19次/分，BP左侧147/89mmHg，右侧148/88mmHg，心电图提示：III、AVF导联异常Q波，查血结果提示肌钙蛋白升高，考虑急性心梗 ？，医嘱给予告病重，行心电监护，示波：窦性心律，律齐，并按心内科常规护理治疗。3.15血常规回示：白细胞：11.48 ， 血钾：3.4mmol/L，提示感染 ，低钾， 即给予哌拉西林舒巴坦液及氯化钾液静点抗感染补钾。 病情动态 A评估（目前评估）：多次复查心电图 ：1.窦性心律，HR69次/分；2.III AVF导联异常Q波；3.ST-T轻度改变 。心脏彩超：EF60%，主动脉瓣少量反流； 结合患者病情、检查结果、症状及肌钙蛋白和心肌酶动态演变，反复复查心电图，我们排除肺栓塞和主动脉夹层，确诊为非ST段抬高型急性心肌梗死，按心梗常规治疗护理，并于3月21日上午行冠脉造影术+支架置入术+腹主动脉造影术，于右冠植入支架一枚，术后持续观察桡动脉穿刺处及动脉搏动情况，应用替罗非班抗凝，观察皮肤粘膜、口腔牙龈有无出血。 主要治疗及用药 口服用药：阿司匹林、氢氯吡格雷——抗血小板聚集 阿托伐他汀——降脂、抗动脉硬化 培哚普利、左旋氨氯地平——控制血压 美托洛尔缓释片——控制心室率 单硝酸异山梨酯——扩冠 阿卡波糖——控制血糖 复方甲氧那明、苏黄止咳胶囊——止咳、化痰 皮下用药：低分子肝素——抗凝 静脉用药：磷酸肌酸钠——营养心肌 丹参多酚酸盐——活血化瘀、改善循环 哌拉西林舒巴坦——抗炎 * 护理诊断/措施 R建议：护理问题措施及特殊关注 1.潜在并发症：猝死，恶性心律失常，心源性休克 措施：①绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，保持病室安静； ②氧气吸入； ③行心电监护，监测生命体征变化，备好抢救物品及药品； 2.疼痛： 措施： ①绝对卧床休息； ②给予清淡易消化饮食； ③家属陪伴，给予心理支持。 3.活动无耐力： 措施：给予活动指导，制定个性化的活动方案。 4.有便秘的危险： 措施：指导其按摩腹部，清淡易消化饮食，必要时给予通便药物应用。 5.知识缺乏：给予疾病相关知识讲解，并给予术后康复指导，早日回归社会。 * 3天前出现胸骨后疼痛，心前区憋闷感，间断咳嗽，于当地医院就诊，后无诱因再发，为进一步求治来我科，以急性冠脉综合收入我科 3.23 10小时肌钙蛋白达高峰2.88，后逐渐下降，6小时肌酸激酶达高峰249，后逐渐下降，结合心电图，症状及心肌标志物 考虑心梗，告病重.行监护。按心内科常规治疗，继续复查心电图及心肌标志物 1.咳嗽、咳痰，白细胞11.48，体温最高37.4℃，给予哌拉西林静点抗感染 钾3.4，给予静点氯化钾补钾 体温恢复正常，咳嗽、咳痰减轻， 冠脉造影术于右冠植入支架一枚，术后持续替罗非班抗凝，无皮肤黏膜出血，右手腕桡动脉伤口及搏动均良好 患者目前病情趋于稳定，今晨T：36.0 P:66 BP:128/87 饮食睡眠好，二便正常，心理情况好，康复中。