碳青霉烯类抗生素在治疗重症呼吸道感染中的评价.pptVIP

Right antibiotic 参考依据： 可能的病原体(流行病、临床、实验室) 病情严重程度 指南及本地区的耐药状况 药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、 耐药倾向……) 先期抗生素应用 2大目标 取得尽可能好的临床效果 最大程度减少和预防耐药 后抗生素时代抗菌治疗的新要求！！ 关于诊断(VAP) 常用标准：X线新出现或进展性炎性浸润 ＋ 发热 白细胞增高 2/3项 气道脓性分泌物 敏感性高，但特异性50%! Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS) CPIS评价 CPIS与BAL细菌指数二者相关性0.8； CPIS6分时BAL微生物学检查有93％达到肺炎诊断标准；≤6分时BAL无一达到肺炎的微生物学诊断标准； CPIS6分诊断敏感性93％，特异性和阳性预测值100％； 尸检对照，CPIS敏感性77％，特异性42％； CPIS可用于监测疗效和尽早停用抗生素，如果在怀疑肺炎应用抗生素3天仍持续低积分，则可停用或减少抗生素。 关于疗程 27例VAP临床和气管吸引物培养的研究，全部接受合理和足够的最初抗生素治疗。肠杆菌科N＝14，铜绿假单孢菌N＝7，金葡N＝6，流感N＝3，肺链N＝1 所有临床参数均在开始治疗6天之内显著改善；流感和肺链全部清除，而肠杆菌科细菌、铜绿、金葡持续，尽管体外药敏显示敏感。 新的获得性定植，特别是铜绿和肠杆菌科细菌定植出现治疗的第2 W 提示：大多数VAP有效抗生素治疗疗效在最初6天内，新的定植出现在第2 W，成为VAP复发的前奏。 AJRCCM 2001;163:1371 欧洲多中心随即研究(N=401) VAP抗生素治疗：8d Vs 16d疗程疗效相似； 而短程治疗组无抗生素天数多，其后出现多耐药G-杆菌感染频率显著减少。 AJRCCM 2003;167:A21 关于改善疗效和减少耐药的策略 循环(轮换)用药 降阶梯 联合用药(?) 第Ⅰ组 “核心”病原体 √肺链 √MSSA √流感嗜血杆菌 √肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 “核心”抗生素 √Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS √酶抑制剂复合制剂 √若青霉素过敏： FQs 克林+氨曲南 第Ⅱ组 第Ⅲ组 除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 绿脓杆菌 AP－β－lact 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） APAM/FQ(CIP)/ATZ 不动杆菌 ± MRSA 糖肽类 ATS1996；Ding Micr Infect Dis 2000；37263 关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s) ? 病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 ? 抗菌治疗的合理疗程未明确提供 ? 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明 关于ATS-HAP指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s) 近年新药如美罗培南（美平）、头孢吡肟、(曲伐沙星)、 哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充 ? 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐 Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 单药治疗 美罗培南、头孢吡肟 、哌拉西林/三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗 HAP的经验性抗菌治疗(2)Cunha BA推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19） 联合治疗 美罗培南+ 左氧氟沙星或氨曲南， 或阿米卡星，或哌拉西林 头孢吡肟