胸痛的鉴别诊断与诊治流程(1).pptVIP

胸痛的鉴别诊断及处理原则 胸痛的鉴别诊断与诊治流程 安溪县中医院 黄建章 病　因 多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： 50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 胸痛的可能病因 （图示） 1、胸内结构的疾病 心脏：AP AMI 心包炎 非心脏结构 主动脉：主动脉夹层 肺： 肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜： 胸膜炎 食管： 食道贲门失迟缓症 反流性食道炎 膈肌： 膈疝 纵膈： 肿瘤 胸痛的可能病因 2、胸壁组织： 皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根 3、膈下脏器（少见）： 胃 十二指肠 胰脏 胆囊 4、功能性疼痛： 心神经官能症 过度通气 流 行 病 学 重 要 性危及生命的胸痛 急性冠脉综合症(ACS) 　不稳定心绞痛（UA） 　急性ST段抬高的心梗（STEMI） 　非ST段抬高的心梗（NSTEMI） 肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 (气胸) 如何命中目标 直觉 重点排除 逐一扫描 猜测 确 定 与 排 除明确病例特点 特征 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 确 定 与 排 除 查体 皮肤：皮肤苍白、发汗 心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音 血管：颈静脉怒张、脉搏 神经系统：运动异常。 确 定 与 排 除 重要的辅助检查 必查：心电图、胸片 有目的：B超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI 确 定 与 排 除 重要的辅助检验 心肌酶及标记物（注意时间特征） 　肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死） 　肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高） 血常规及血型 凝血功能 确 定 与 排 除 建立重点排除疾病组 逐个排除，必要时增加特殊检查 　　胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变 考察确诊条件，必要时增加检查 确诊 胸痛常见疾病谱 肺栓塞 心包炎 胸膜炎 肋软骨炎 颈椎病 气胸 X综合征 植物神经功能紊乱 扩张型心肌病 胃十二指肠和胆道疾病 主动脉夹层 高血压心脏病 缺血性心脏病 重要的症状、体征 胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE 胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI 胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE 突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层 重要的症状、体征 突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸 呼吸困难：心力衰竭 呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎 上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病 急性冠脉综合症（ACS） 1.位于胸骨后 2.劳累诱发 3.休息和/含服硝酸甘油后缓解 典型的心绞痛　 3个特点 　 非典型的心绞痛　　2个特点 非心绞痛　　　　　1个特点 急性冠脉综合症（ACS） 心肌梗死预测因素 年龄60岁、男性、有心梗病史。 胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有： 年龄60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。 有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。 ACS可能性危险分层 心脏性和非心脏性胸痛的鉴别 缩窄性 压榨性 烧灼性 “沉重感” 胸骨后 胸部正中 双肩双臂 前臂 手指 颈 颊 颌 牙齿 肩胛间区 运动 情绪激动 寒冷 餐后 其他形式应激 隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛 “猛戳性”随呼吸加重 左乳房下区 心尖部 左半胸 局限于一点 运动后疼痛 由特殊的身体动作诱发 肺 栓 塞 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。 胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。 血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。 螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。 肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。 肺 栓 塞(PE) 总分6分 高度; 2-6分 中度; 2分 低度