诊所健康状况问卷-上海景康门诊部.DOCVIP

景康預防醫學中心 2008-2月修订 St. John’s Clinic 健 康 問 卷（团检） 填表日期： 年 月 日 健检日期： 年 月 日 亲爱的来宾您好，本问卷特别为您精心设计，将作为您健康检查项目及健康管理之重要依据，请务必确实填写。谢谢您的配合！ 姓 名： 性别：□男 □女 年龄： 岁 出生日期： 年 月 日 身份证号： 血型： 身高： CM体重： KG 联络电话： 行动电话： E—MAIL： 联络住址： 一 、基本资料： 1．您是否曾做过健康检查 ： □是 □否 2．上次健康检查时间 ： □ 一年内 □1-2年 □2-3年