泰州红十字会志愿捐献遗体协议书.DOC

泰州市红十字会志愿 捐献遗体协议书 捐 献 人： 受委托人： 泰州市红十字会 年 月 日 志愿捐献遗体申请书 我志愿将我的遗体无偿奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现，现已征求我亲属的同意和支持，并委托 作为我遗愿的全权执行人。 申请人签章： 年 月 日 申请人姓名 性别 出生年月 民族 籍贯 工作单位及职业 联系人 电话 家庭住址 电话 健康状况（如有疾病，请注明疾病名称） 亲属代表意见： 经仔细阅读 的志愿捐献遗体申请书并与其当面交谈后，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的遗愿，并保证在他（她）逝世后及时通知委托执行人，无条件地执行其遗愿。 签章： 年 月 日 亲属代表： 与申请 人关系 姓 名 性 别 年龄 工作单位或住址 电话 签名 执行人： 与申请 人关系 姓名 性 别 年龄 工作单位或住址 电话 签名 备注： 1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表及工