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广州市退休人员基本养老金领取资格认证表 广州市社会保险基金管理中心制（2018版） 姓名 性别 出生年月 身份证号 固定电话号 手机号码 健康状况（√） 1、健康 2、良好 3、一般 4、其它 现居住地址 邮编 退休人员 本人签名: 年 月 日 委托代理的办理认证时还须填下面栏目 被委托人 身份证号： 联系电话： 被委托人签名: 年 月 日 退休人员领取基本养老金资格认证情况 (认证机构填写) 退休人员状况 认证意见: 认证机关(盖章) 年 月 日 经办人 认证机构联系电话 备注 广州市退休人员基本养老金领取资格认证表（样表） 广州市社会保险基金管理中心制（2018版） 姓名 张某某 性别 男 出生年月 19XX年X月 身份证号 44XXXXXXXXXXXX 固定电话号 83XXXXXX 手机号码 136XXXXXXXX 健康状况（√） 1√、健康 2、良好 3、一般 4、其它 现居住地址 江西省XXXXX 邮编 XXXXX