垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题 .pptVIP

垂体泌乳素腺瘤 术前 术后三个月 血清PRL由786.9下降至300 ng/ml，MRI未见明确肿瘤残留。 三、疗效的评价－如何处理? 若术后内分泌学检查指标没有降至正常，对不同类型的功能性垂体腺瘤采用不同的方法，包括再次手术，采用辅助立体定向放射外科或普通放疗，药物等。 若影像学检查提示有明确的肿瘤残留，可考虑再次手术探查，也可采用放疗或药物治疗； 若影像学检查未见明确的肿瘤残留，应考虑放疗或药物治疗，手术探查应特别慎重； 垂体PRL腺瘤术后PRL未能降至正常时，可考虑采用溴隐停治疗； 垂体GH腺瘤术后GH未能降至正常时，可考虑采用生长抑素类似物治疗。 四、侵袭性垂体腺瘤－难题(1) 侵袭性垂体腺瘤诊断标准不一，治疗困难，易于复发，愈后往往不佳。 侵袭性垂体腺瘤目前诊断主要依据影像学征像、手术所见以及病理学检查综合考虑，但对影像学未发现、术中未见、组织标本病理未证实的能否排除侵袭性吗？这是值得研讨的问题。 四、侵袭性垂体腺瘤－难题(2) 我们认为侵袭性垂体腺瘤表现为以下几个方面： 侵犯海绵窦，单侧或双侧颈内动脉完全被包绕，颈内动脉有明显移位或缩窄； 侵入海绵窦各腔隙，引起海绵窦外侧壁向颞叶膨隆，垂体组织及海绵窦内静脉丛消失； 海绵窦内侧壁粗糙，与肿瘤无明显边界； 肿瘤侵犯破坏硬膜、鞍底骨质或蝶窦，肿瘤内有碎小骨片； 肿瘤向多方向生长，明显破坏前床突、鞍结节、鞍背、后床突，呈鹿角形，与周围结构边界不清； 对手术中切除的硬膜及瘤周垂体组织病理证实肿瘤细胞浸润。 术前 术后2周 术后3个月 术后1年 术前 术后1个月 术后20个月 术后2年8个月 四、侵袭性垂体腺瘤－难题(3) 侵袭性垂体腺瘤多需综合治疗，才能提高疗效： 手术尽量切除肿瘤； 术后辅助放疗； 药物治疗。 四、侵袭性垂体腺瘤－难题(4) 鉴于侵袭性垂体腺瘤侵犯周围组织结构，尤其对于侵蚀海绵窦、累及颈内动脉、颅神经的病例，手术治疗要达到肿瘤全切除而不损伤神经血管，难度更大。 在蝶鞍区解剖、影像学检查、手术入路选择、手术器械设备、手术技术、辅助放疗和药物治疗方面，以及病因机制、分子生物学特性方面均需进一步研究。 五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(1) 关键是提高肿瘤组织疗效的同时，保护瘤周正常垂体组织、血管、神经组织和脑组织功能； 需要临床医师和放疗科根据病情(肿瘤大小、范围、手术所见、内分泌检查等)，共同制定放射治疗方案。 五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(2) 术后放疗指征 有肿瘤残留； 功能性垂体腺瘤术后内分泌学检查不正常(过多)； 视功能较好并相对稳定。 五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(3) 放疗的并发症 垂体功能低下：随着时间延长，有增高的趋势； 性腺功能低下 61.4％ 甲状腺功能低下 57％ 肾上腺功能低下 17.8％ 视功能恶化； 放射性脑坏死：放疗后9个月～2年出现，也有长达12年后出现。 建议术后严密随诊观察，而不是常规给予放疗。 五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(4) 术后放疗时机 一般来说，视功能较好，病情稳定者，伤口愈合后即可放疗； 对于视功能障碍明显者，可适当延缓放疗； 对于术前视力严重障碍者，术后视力有所改善或没有改善者，如过早放疗可导致原来仅有的视力又恶化甚至丧失； 由于术后3个月左右是视神经恢复的最佳时期，严重视功能障碍者，应用神经营养药物，可在术后3～6个月再进行放疗。 五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(5) 由于立体定向放射外科技术(包括γ-刀、X-刀、cyber-刀)的发展，定位更精确，应用越来越广泛。 γ-刀治疗垂体腺瘤应特别慎重，严格掌握适应症，并特别注意采取措施保护视神经、海绵窦、垂体组织及下丘脑等周围重要结构。 限制肿瘤与视神经视交叉的距离不少于3～5mm。 五、垂体腺瘤放疗应注意的几个方面(6) γ-刀主要适合于手术后肿瘤残留或复发者。 垂体大腺瘤和垂体巨大腺瘤不首选γ刀治疗，对于垂体微腺瘤的γ-刀治疗仍存在争议。 由于从影像检查上许多垂体微腺瘤难以与垂体组织相区分，采用γ-刀治疗较难避免影响垂体功能，有的是不可逆； 对青少年和生育年龄者，不应采用γ-刀治疗。 虽然垂体腺瘤的临床和基础研究都取得了显著的进步，但是，迄今，其发生发展机制尚未明确，临床诊断治疗中还存在许多问题，值得进一步深入研究。 Thanks 垂体腺瘤的诊疗过程中应重视的几个问题 北京协和医院神经外科 任祖渊 前言（1） 垂体是人体的一种特殊的内分泌器官，目前所知垂体前叶可分泌6种激素 PRL、GH、ACTH、TSH、LH、FSH 垂体前叶激素受下丘脑促垂体激素的调节 GHRH、CRH、TRH、GnRH、SS、DA 垂体前叶激素对靶腺激素的调节 肾上腺、甲状腺、性腺、泌乳、组织器官生长发育 靶腺激素对垂体的负反馈调节 前言（2） 垂体腺瘤是比