各教育阶段身心碍学生个案转衔服务各类资料表-高英工商.docVIP

PAGE PAGE 3 各教育階段身心礙學生個案轉銜服務各類資料表 壹、學生基本資料： 學 生 姓 名 性 別 □男 身分證字號 障礙類別 □女 出生日期 年 月 日 障礙等級 戶籍地址 [ ]縣市[ ]鄉鎮 聯絡電話 日： 夜： 通訊地址 [ ]縣市[ ]鄉鎮 行動電話 電子信箱 傳真 學生是否領有身心障礙手冊□有□無 手冊核發日期 年 月 日 後續鑑定日期 年 月 法定代理人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 監護人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 主要聯絡人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 障 礙 狀 況 致障時間 年 月 日 致障時年齡： 歲 致障原因 障礙部位 障礙現況 治療經過 活 動 狀 況 體力 □舉 □扔 □推 □拉 □抓 □握 反應 狀況 □反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩 是否 需要 輔具 □是 何種輔具： □否 姿態 □彎腰 □跪 □蹲 □匍匐 □平衡 行動 □行走 □坐立 □攀登 □爬行 □手指運轉 溝通 □口語 □國語 □台語 □客語 □手語 □讀唇 □筆談 □其他： 定向 □能迅速正確辨別方位 □方位辨別遲緩 □不能辨別方位 動作能力 □粗大動作 □精細動作 □協調動作 健 康 狀 況 身高 公分 視 力 裸視 左 色盲 □有 □無 聽 力 矯正前 左 體重 公斤 右 右 矯正 左 矯正後 左 右 右 其他障礙： □健康 □體弱 □多病 病名： 目前服用藥物名稱： 藥物用法： 對何種藥物過敏： 評量 測驗 工具名稱 評量時間 結果摘要 工具名稱 評量時間 結果摘要 工具名稱 評量時間 結果摘要 貳、學習紀錄摘要： 就讀學校 （科系） 修業起訖時間 教育安置 （型態） 學習狀況摘要 (務必填寫30字以上) 學校地址 填表教師 及電話 填表 日期 高英工商 起 [2013/9/1] 迄 [2016/6/20] 不分類(身障類資源班) 高雄市大寮區鳳林三路一九巷四四號 教師姓名 [ ] 聯絡電話 [ ] 參、學生現況能力分析： 項 目 教育 階段 現 況 能 力 分 析 (每個項目務必填寫30字以上) 一、認知能力（記憶、理解、推理、注意力等） 高中職 二、溝通能力（語言理解、語言表達、語言發展等） 高中職 三、學業能力（語文、閱讀、書寫、數學等） 高中職 四、生活自理能力（飲食、入廁、盥洗、購物、穿脫衣服、上下學能力等） 高中職 五、社會化及情緒行為能力（人際關係、情緒管理、行為問題等） 高中職 六、綜合評估個案 優弱勢能力 高中職 （1）建立人際關係能力 □良好□尚可□差 （2）情緒控制能力 □良好□尚可□差 （3）個人疾病認識能力 □良好□尚可□差 （4）解決問題及處理狀況能力 □良好□尚可□差 （5）尋求資源能力 □良好□尚可□差 （6）支持系統資源 □良好□尚可□差 （7）家人的互動與關懷 □良好□尚可□差 （8）家庭經濟狀況 □良好□尚可□差 七、現況分析 高中職 生活自理能力□無需協助 □需部份協助 □完全需要協助 □本項不適用 職(學)業能力□無需協助 □需部份協助 □完全需要協助 □本項不適用 行動能力□無需協助 □需部份協助 □完全需要協助 □本項不適用 交通能力□無需協助 □需部份協助 □完全需要協助 □本項不適用 通訊能力□無需協助 □需部份協助 □完全需要協助 □本項不適用 認知理解能力□完全能理解 □部份能理解 □完全不能理解□本項不適用 語言表達能力□完全能表達 □部份能表達 □完全不能表達□本項不適用 人際互動能力□能力良好 □能力尚可 □完全不能理解 □本項不適用 休閒能力□能自行參與 □部份能參與 □完全無法參與□本項不適用 整體評估摘要 肆、專業及相關服務紀錄及建議： 項目 教育階段 服務紀錄 填表專業人員 專業及相關服務 (語言訓練、聽能訓練、心理治療、物理治療、職能治療、定向行動、知動訓練、經濟補助、就學服務等） 高中職階段 （1）經濟補助 □低收入戶生活補助 □身心障礙者生活補助 □托育、養護補助 □身心障礙者津貼 □健保自付保費補助 □急難救