糖尿病病人的腹膜透析治疗-爱肾医疗.pptVIP

糖尿病病人的腹膜透析治疗 唐雯 陈孟华 汪涛 北京大学第三医院 内容提纲 糖尿病病人透析带来的沉重负担 糖尿病病人的腹膜透析治疗 糖尿病病人透析开始的时机及透析方式的选择 糖尿病腹膜透析病人的血糖控制 糖尿病腹膜透析病人的容量控制 糖尿病足的相关问题 糖尿病病人腹膜透析成败的关键： 糖尿病腹膜透析病人的教育和管理 糖尿病病人增长迅速 糖尿病在新发肾脏替代治疗病人中所占比例 糖尿病肾病是我国终末期肾衰的第二位原因 糖尿病肾病病人的发展 在我国香港，糖尿病肾病已成为ESRD的首要原因。 据1999年广东省透析移植登记的资料显示： 糖尿病肾病占尿毒症原发病病因6.7%，已经成为尿毒症的第3位病因。 在血透病人中，糖尿病肾病占13.5% ，居第2位 在腹透病人中，糖尿病肾病占12%，居第3位 北京大学第一医院腹透中心的资料显示: 2002年底糖尿病占总病人数的21.1% 2003年底糖尿病占总病人数的29.8% 2004年4月糖尿病占总病人数的30.74% 糖尿病终末期肾病带来的经济负担 我国治疗2型糖尿病及其合并症的医疗费用 透析后生存率明显低于非糖尿病 五年生存率: 1994-1998  糖尿病ESRD病人增长迅速 糖尿病透析病人的住院率和经济费用均明显高于非糖尿病，社会回归率和生活质量明显低于非糖尿病病人 糖尿病ESRD病人和非糖尿病病人相比在透析开始时及透析后有更多的并发症和合并症，死亡率更高。 糖尿病ESRD开始透析的时机 糖尿病ESRD患者应更早地接受肾脏替代治疗 糖尿病是全身性疾病，糖尿病肾病进展到晚期肾衰时，往往有严重的其它系统的并发症 心血管合并症：心衰 水钠潴留 尿毒症症状 贫血等 有利于改善预后： 减少需急诊透析的病人数、 减少了透析病人的高死亡率 节约经济费用、减少住院率和透析治疗 转诊时机 英国肾脏病学会推荐血肌酐超过150umol/L就应该转诊到肾科医生就诊 。 美国糖尿病协会：糖尿病病人GFR 30ml/min 应及时转诊到肾脏病专家处 及时转诊到肾科医师治疗，会有更多的时间确定肾替代治疗的方式、提前建立透析通路，改善透析病人的预后 。 为了提高糖尿病CAPD病人的生活质量和存活率，应根据病人的残肾功能、临床症状、合并症情况和营养状态综合考虑，灵活掌握透析时机，及时开始CAPD治疗。 我们建议糖尿病ESRD病人应及时透析治疗： 肌酐清除率15m1/min。对老年及消瘦患者应以内生肌酐清除率为准。老年、营养不良及肾病综合征时，于肌酐清除率l5~20m1/min 时接受透析治疗可改善预后。 血肌酐5~6 mg/dl。当有严重合并症如存在严重代谢性酸中毒、水钠储留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症时，应于血肌酐5 mg/dl左右即开始透析治疗，若一般情况尚可，无严重并发症，也应于血肌酐6 mg/dl时即开始透析治疗。 糖尿病病人若合并充血性心衰，经保守治疗效果不佳时，即使肾脏肌酐清除率在20~30m1/min，亦可考虑采用透析脱水。 透析方式对糖尿病ESRD预后的影响 糖尿病血透和腹透病人的存活率比较 Maiorca 等人的多中心研究中，糖尿病腹透和血透病人的7年存活率没有差异。 PDI 1991 Catalonia透析登记表明糖尿病5年存活率血透为30%，腹透为25%。 NDT 1997 Locatelli等人发现糖尿病人血透和腹透两组间的心血管病的发生率和死亡率没有差异。 JASN 2001 糖尿病病人血透和腹透两者之间存活率的比较并没有前瞻性的随机对照实验来证实，因此，目前尚无法推断那种透析方式是糖尿病ESRD病人的首选方式。 糖尿病肾病腹膜透析的优点 不需要血管通路 血流动力学稳定，有助于控制血压，维持液体平衡及防止左心室肥厚的发生 无需抗凝 有利于保护残肾功能 内环境状态较稳定，不会发生失衡综合征 对贫血及神经病变的改善优于血透 对大中分子物质清除好，透析骨病较血透轻 生活比较方便自由 糖尿病ESRD的腹膜透析 糖尿病腹膜透析病人的血糖控制 DCCT研究表明严格的血糖控制可以使视网膜病变减少34%，微量白蛋白尿减少35%，神经病变减少60% N Engl J Med Tzamaloukas等人报道与血糖控制良好组比较，不良血糖控制组的糖尿病CAPD病人的合并症、导管相关的感染率及住院率明显升高，技术存活率和病人存活率明显下降。高血糖可影响腹腔超滤，即使在中度高血糖存在时，腹腔超滤也减少。