张石革-河北省药师协会.ppt

抗血小板药导致出血和溃疡的机制 阿司匹林—抑制环氧酶—抑制前列腺素合成—失去胃肠黏膜保护作用—致黏膜碳酸氢盐屏障功能减退—使其更易受到传统危险因素(酸、酶、胆盐)的侵害—消化性溃疡(与剂型、服用时间无关) 阿司匹林—破坏黏膜屏障—直接损伤胃黏膜—减少内皮细胞增生—减少溃疡床血管形成—溃疡(与剂型、服用时间有关)-肠溶片适宜餐前-碱性环境溶解 阿司匹林—抑制血栓烷A2—抑制X因子—抑制血小板聚集—出血 阿司匹林—抑制肝脏凝血酶原合成—出血 氯吡格雷—抑制二磷酸腺苷—抑制血小板聚集—抑制血小板释放血管内皮生长因子—减少血管增生—减缓溃疡愈合—出血、溃疡 孙艺红，胡大一.阿司匹林与胃肠道出血：我们共同面对问题[J].中华内科杂志，2009，48(2)：89. 阿司匹林进行一级预防的选用原则 年龄：男性≥50岁，女性绝经期后(50-55岁)。 30岁以下不推荐(没有证据)，70岁以上慎重。 家族史：有心血管病家族史。疾病史：10年以上 不健康生活方式：吸烟、肥胖(BMI≥28)、动脉粥样硬化、不运动。 基础代谢性疾病：高血压、糖尿病、血脂异常 肾功能：血肌酐、蛋白尿 50岁+高血压(150/90mmHg)+一项危险=高危 上述危险因素中具有三项者建议选用 典型药品不良反应的防范 药品是把双刃剑，疗效与不良反应并存。疗效是公众和医师、药师所共同追求的理想结果，而不良反应(毒副作用、后遗作用、三致、相互作用)是在与疾病搏击征途中所然要付出的代价！是潜在的、正常的和不可预知的，但可预警、规避和减少！尤其是不良事件，应当警戒和防范！ 当前,医患关系紧张、医药科学信息尚不完全对应、不良反应和事件索赔机制尚不健全，主动规避风险，监测处方的规范、适宜、合理，是药师的责任，也是持续而有效的方法！ 谢谢各位老师！ 感谢河北省执业药药师学会 ！ 祝好人一生平安！ 谢谢各位老师！ 感谢河北省执业药师协会！ 祝好人一生平安！ * 典型药品不良反应的防范 别嘌醇可致严重超敏反应综合征(AHS) AHS在美国发生率约为0.1%，其中严重的AHS在20%-25%。药师应掌握：(1)AHS常常发生在开始治疗的前几个月，小剂量开始能减少其发生。(2)由于HLA-B*5801基因阳性患者发生严重AHS的风险明显增高， ACR2012年的指南建议在别嘌醇治疗前，对高危人群(汉族、泰国人、肾病3期以上的韩国人)进行快速PCR筛查HLA-B*5801基因。 典型药品不良反应的防范 人体葡萄糖6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏，3岁以下婴儿进食蚕豆，最快2h发生溶血(疲倦、发热、厌食、腹痛、尿液如酱油色)，不仅加速破坏红细胞，降低红细胞计数，导致新生儿黄疸、药物性贫血(磺胺类、硝基呋喃、氯喹、阿司匹林、氨苯砜、格列本脲等)、感染性急性贫血、蚕豆病、重症慢性非肺球细胞溶血性贫血等病，造成死亡或神经严重损伤。G6PD的基因多态性和突变(140种突变型，中国人有31种突变型)是致G6PD缺乏病理基础(5型缺乏症)。对G6PD缺乏者不能服用上述药品和蚕豆。 体内没有分解尿酸的酶，拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶可促进尿酸分解，将尿酸转化溶解性更好尿囊素，易被肾脏排泄，降低血尿酸水平，用于重症痛风。但药物基因组联盟指南指出：拉布立酶禁忌证有G6PD缺乏症，因其可有致正铁血红蛋白血症发生的风险，诱发急性溶血性贫血(黄疸、呼吸急促、心脏衰竭、休克乃至死亡)。美国FDA建议：在应用拉布立酶前(包括氨苯砜、氯喹)应对G6PD进行筛查，对G6PD缺乏者禁用，对变异者改用其他药，以降低诱发急性溶血性贫血的风险。 表1.美国FDA确认可受基因多态性影响的药品(建议用前筛查) —————————————————————————————————————————————— 基因或主要变异基因 宜用前筛查基因和应个体化治疗的药物 —————————————————————————————————————————————— CYP2C9(*2) 塞来考昔、华法林、苯妥英钠 CYP2C19(*2、*3) 氯吡格雷、奥美拉唑、泮托拉唑、伏立康唑、艾美拉唑 雷贝拉唑、地西泮、那非那韦、舍曲林 CYP2D6(*10) 可待因、文拉法辛、利哌利酮、噻托溴铵、他莫昔芬、阿米替林、 氟西汀、帕罗西汀、奥氮平、噻吗洛尔、西维美林、依他普仑、 托特罗定、特比萘芬、曲马多、氯氮平、阿立哌唑、美托洛尔、