《爆破作业单位许可证》申请表.docVIP

空表编号GZSGAJ-001-k01 《爆破作业单位许可证》（非营业性）申请表 单位名称 单位地址 作业地点 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓 名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 银行账户 证照种类 编 号 有效期至 采矿许可证 安全生产许可证 煤炭生产许可证 工商营业执照 …… …… …… 爆破作业人员 种 类 姓 名 许可证编号 公民身份号码 爆破 工程 技术 人员 …… …… …… 爆 破 员 …… …… …… 安 全 员 …… …… …… 保 管 员 …… …… …… 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 储存品种 核定储存量 1 2 …… …… …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 设区的市级公安机关审 批 意 见 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。 附录2 《爆破作业单位许可证》（营业性）申请表 单位名称 单位地址 负责人 法定代表人 技术负责人 治安保卫负责人 姓名 公民身份号码 联系电话 注册资金 万元 净资产 万元 专用设备净值 万元 银行账户 申请资质等级 级 申请从业范围 近3年 单位爆破作业项目施工业绩 项目 级别 项目名称 爆破施工日期 第一设计人 …… …… …… …… 技术负责人爆破作业项目设计施工业绩 项目 级别 项目名称 爆破施工日期 …… …… …… 工程技术人员 姓 名 专 业 技术 职称 许可证 级别 许可证 编号 公民身份 号码 …… …… …… …… …… …… 爆破员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 安全员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 保管员 姓 名 许可证编号 公民身份号码 …… …… …… 库区 四邻 安全 距离 方位 被保护对象 核定安全距离（m） 仓库编号 性质 储存品种 核定储存量 1 2 …… …… …… …… 企业法定代表人声明 我对申报的所有材料的真实性负责，保证本单位涉爆从业人员具备完全民事行为能力。 法定代表人签名： （申请单位印章） 年 月 日 省级公安机关审 批 意 见 资质等级： 从业范围： 经办人签名： 审批人签名： （签发机关印章） 年 月 日 备 注 说明：申请单位应随本申请表提交《民用爆炸物品安全管理条例》规定的其他材料。 附录3 安全管理制度目录 爆破作业单位应包括但不限于以下安全管理制度： 1、安全目标管理制度； 2、安全生产责任制度； 3、安全检查和隐患整改制度； 4、安全教育培训制度； 5、安全生产事故管理制度； 6、施工组织设计、安全技术措施编审和交底制度； 7、安全保卫制度； 8、爆破作业施工安全管理制度； 9、民爆物品购买、运输、装卸管理制度； 10、民爆物品储存仓库管理制度； 11、民爆物品保管、出入库管理制度； 12、民爆物品流向登记管理制度； 13、民爆器材检验和销毁管理制度； 14、爆破作业人员培训考核管理制度； 15、安全生产奖惩制度； 16、安全生产档案制度。 附录4 岗位安全操作规程目录 爆破作业单位应包括但不限于以下岗位安全操作规程： 1、爆破员安全操作规程； 2、安全员安全操作规程； 3、保管员安全操作规程； 4、民爆物品装卸员操作规程； 5、风钻（开挖、凿孔）工安全操作规程； 6、空气压缩机安全操作规程； 7、测量工安全操作规程； 8、机动车驾驶员安全操作规程； 9、钻机安全操作规程； 10、挖掘机安全操作规程。 附录5 民用爆炸物品 行政许可事项受理通知书（存根） （ ）公爆受字[ ] 号 经审查， （单位）于