社区高血压管理模式.docVIP

专科-全科医师团队在社区高血压管理的应用 高血压病是心脑血管疾病的危险因素，我国高血压 病患者超过2亿 [1]，控制血压可有效减少心脑血管事件的发生。目前认为社区是控制高血压的主战场[2]。 专科 - 全科组合模式为中心在全科医师团队服务制度下探索的一种社区慢性病服务管理模式。具体流程为： ①全科医师通过门诊发现全科医师团队标准化管理后仍不能控制的高血压患者，由团队中的防保人员将患者预约至三级医院在本社区卫生服务中心设立的专科门诊就诊，并于门诊前 1 d 确认，保证预约患者能按时就诊。 ②根据患者的病情由专科医师制定检查和治疗方案，每次组织 3~4名全科医师轮流跟随专科医师学习高血压诊治方法。③由全科医师团队随访监测血压，根据患者检查及血压变化调整降压药物，患者可以随时来全科医师门诊就诊。若血压控制达标，纳入好转组及稳定组，若血压仍不达标，可多次预约专家门诊。 血压控制不佳的原因 因医师或药品原因的血压控制不佳，主要包括 ：① 医源性问题 ：患者每次就诊时，医师仅凭当时血压水平， 未进行充分的问诊就修改治疗方案，造成换药过于频繁， 使血压波动。或用药不合理，如药物用量不足或未使用 利尿剂，或联合方案不正确。②药源性问题 ：药物的不 良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的 控制。 2.2 专科 - 全科模式对社区全科医师医疗水平的提高强化管理前，部分社区全科医师对各种