山西工商学院政工干部登记表.docVIP

工会困难职工帮扶申请表 姓名 性别 政治面貌 出生日期 联系电话 本人月收入（元） 家庭人口（人） 家庭年度总收入（元） 是否单亲 家庭年人均收入（元） 户口所在地 是否进入医保 困 难 类 别 是否独生子女 父母是否患有重大疾病 是否有子女上学 配偶是否患有重大疾病 家庭其他成员是否有残疾 其他（意外） 家 庭 成 员 姓名 性别 年龄 与本人关系 工作单位及职业 身份证号码 月收入 是否有一定自救能力 是否为零就业家庭 详 细 困 难 原 因 申请人签字： 年 月 日 分工会意 见 签字： 年 月 日 校工会意 见 签字： 年 月 日