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广东省电子商务认证有限公司
Guangdong Electronic Certification Authority
本表一式二份，签章生效。地址：广州市越秀区建设五马路1号德安大厦一楼 邮编：510060
本表一式二份，签章生效。
客服热线：400-830-1330 服务QQ：4008301330 网址：;
数字证书及电子印章申请表
——广东省医用耗材交易系统专用
申请业务类型
数字证书: N 张, ?新申请 选壹至伍 年 □更新续期 年 □变更 □注销 □补办 □解锁
申请单位基本资料
机构名称：
xxx公司
会员编号：
竞价议价系统注册后产生的u开头的会员编号，登录系统右上角可看到。少量单位有多个耗材编号，要确定哪个，一个CA只能对应一个会员编号
单位证件号码
（至少填其中一项）
统一社会信用代码或营业执照号：
选一个填即可，但是开发票，必须要填统一代码号
其他单位证件号：
单位联系电话
最好填单位固定电话
电子邮箱
xxx@
邮编号码
51xxx
单位法定住所:
Xxx市xxx区（和单位证件上面的地址一致）
通信地址：
Xxx市xxx区（以后如果快递方式，收件地址）
经办人资料
姓 名：
张三
手机：
137xxxxx51
电子邮件：
134xxx587@
身份证号：
441224198654******
（请仔细校对身份证号码确保无误）
申请单位声明
本单位在此郑重声明：本单位授权上述经办人办理本单位数字证书，本单位保证所填写的内容和提交的证明材料真实、完整、有效。本单位已认真阅读并以在此申请表上盖章方式同意遵守广东省电子商务认证有限公司网站（）发布的《网证通电子认证业务规则》（CPS）、《网证通电子认证服务协议》的各项内容，如有违反愿意承担由此引起的一切责任。
经办人签署：张三（手写签名） 申请单位盖章： 申请日期： 2019 年 * 月 * 日
电子印章采集（油印适中，每枚印章采集三个样本）
受理审核（以下由证书受理员填写）
受理员： ____________ 受理时间：________年_____月____日____时 业务备注：_________________________
复核员： ____________ 受理点盖章：
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