Halo-vest支架外固定辅助下手术治疗不稳定性上颈椎损伤.docVIP

Halo-vest支架外固定辅助下手术治疗不稳定性上颈椎损伤 上颈椎损伤在脊柱外伤中占有一定比例，因病情特殊性，积极治疗显得尤为重要。尤其对于外伤后不稳定的患者，如何在治疗过程中，有效维持局部稳定，避免脊髓、神经的二次损伤，保证治疗的安全性，一直是临床脊柱外科医师关注的热点问题。 对于寰椎横韧带损伤伴脱位、Hangman 骨折、齿状突骨折等上颈椎损伤，临床脊柱外科医师需详细评价颈椎稳定性，并且采取有效制动措施，避免在检查、治疗等改变体位的环节中对脊髓、神经造成二次损伤，避免因改变体位或术前、术中操作导致复位丢失而不能准确固定。目前临床较常使用的措施包括：硬质颈托外固定、枕颌带牵引、颅骨牵引等。但硬质颈托固定不够确切，且不具备复位功能；枕颌带牵引、颅骨牵引在行检查、治疗等体位改变的环节中，可能造成再次移位，给内固定手术造成困难，甚至造成脊髓、神经二次损伤。 为了解决以上问题，近年来，我科应用改良Halo-vest支架外固定、自主发明的齿状突瞄准器等配合下，分“三期” 治疗上颈椎骨折与脱位，临床效果满意。 治疗方法： Ⅰ期：牵引复位后，行改良Halo-vest支架外固定。 患者入院后均先行枕颌带或颅骨牵引，牵引3天左右行床旁X线检查，如复位不良，继续牵引至1周左右，再次行床旁X线片，评价复位情况；寰枢椎骨折脱位获得复位后，在局麻下行Halo-vest支架外固定术。术后常规行颈椎X线及CT检查，进一步确定复位情况、进钉点、进钉角度及螺钉长度。 Ⅱ期：改良Halo-vest支架外固定下行寰枢椎内固定手术。 寰枢椎后路椎弓根螺钉内固定术： 对于寰椎横韧带损伤伴脱位、Hangman骨折、陈旧性齿状突骨折或齿状突发育不良的患者，我们采用寰枢椎后路椎弓根螺钉内固定术。 ①寰椎置钉：取经枢椎下关节突中点的垂线与寰椎后弓上缘交点的正下方约3.0 mm 处为进钉点，或以寰椎后弓的内、下面的延长线确定进钉点和进钉方向；根据寰椎的具体形态，螺钉内倾角约10°，上倾角约5°。 ②枢椎置钉：取枢椎椎板上缘下5.0 mm与椎管内缘外7.0 mm的交点作为进钉点，或以枢椎椎弓根的内、上面的延长线确定进钉点和进钉方向；根据枢椎的具体形态，螺钉内倾角约30°，上倾角约20°。 ③进钉深度：个体化，一般为24mm～28mm。 （2）颈椎前路齿状突螺钉内固定治疗新鲜齿状突骨折： 治疗新鲜Ⅱ型齿状突骨折，术前Halo-vest支架外固定，术中在自发研制的齿状突导针瞄准器辅助下行颈椎前路齿状突空心拉力螺钉内固定术。 （3）Halo-vest支架外固定辅助下，颈椎后路经C2或经C2、C3椎弓根螺钉内固定治疗Hangman骨折。 Ⅲ期：拆除Halo-vest支架，改行颈托外固定。 寰枢椎后路椎弓根螺钉内固定术可以使上颈椎术后即刻获得坚强的三维稳定性，术后3天左右常规复查颈椎正侧位X线片及CT，确定寰枢关节复位良好、内固定位置满意后，拆除Halo-vest外固定支架，改行单纯颈托外固定。特殊情况下（如高龄、骨质疏松等），颈椎前路齿状突螺钉内固定术后，单枚螺钉不能提供足够的剪切稳定性与旋转稳定性，该种情况下Halo-vest外固定支架不宜早期拆除；我们建议在术后1月复查颈椎X线片或CT，视骨折愈合情况决定拆除Halo-vest外固定支架的时间；本组3例高龄患者，在术后1月拆除Halo-vest支架。 典型病例： 病例1 a-b、陈旧性齿状突骨折患者，在Halo-vest外固定支架辅助下行寰枢椎椎弓根螺钉内固定术 c-d、术后行CT检查，提示：椎弓根螺钉位置良好 e-f、拆除Halo-vest外固定支架 病例2 a-b、Hangman骨折 （Ⅱ 型）患者，术前正侧位X线 c-d、牵引复位后，行Halo-vest支架外固定术 e-f、Halo-vest支架外固定辅助下行Hangman骨折内固定术