冠状动脉微血管功能障碍临床诊疗新进展-国家心血管病中心.PDF

中国循环杂志 2016 年 3 月 第 31 卷 第 3 期（总第 213 期）Chinese Circulation Journal，March，2016，Vol. 31 No.3（Serial No.213） 307 综述 冠状动脉微血管功能障碍临床诊疗新进展 诸葛瑞琪、 周荣综述， 倪新海审校 摘要 冠状动脉微血管功能障碍（CMD）是指冠状动脉造影正常的胸痛患者，存在的有心肌缺血或微循环病变证据。 在过去的 20 年中，大量研究显示微循环结构与功能异常既可以出现在非闭塞性冠脉疾病但具有冠心病高危因素的 人群中，也可出现于心肌病、闭塞性冠脉疾病中，具有重要的预测价值，因此成为重要的治疗靶点。目前其诊断和 治疗具有较大的挑战性，此文对近年来有关不同临床类型的 CMD 诊断与治疗的研究新进展给予综述。 关键词 综述；微血管性心绞痛 ; 冠状动脉微血管功能障碍 ; 诊断 ; 治疗策略 临床上通常对疑诊冠心病的胸痛患者行冠状动脉（冠脉 ） 长期高血糖状态可以通过内皮细胞途径与非内皮细胞途径对 造影以期明确冠心病诊断，但统计学显示冠脉造影正常 （闭 冠脉微循环功能造成严重损伤 [7] 。最近研究发现 [8] ，胰岛素 塞性冠脉病变定义为 1 支或 1 支以上主要冠脉管腔直径狭窄 抵抗是造成微循环功能损伤的重要因素，提高胰岛素敏感性 ≥ 50%，或者管腔面积减少≥ 70%）的胸痛患者占所有行冠 可以改善 CMD 患者内皮细胞功能、减少心肌缺血。但另有 脉造影患者的比例高达 40%，这些冠脉造影正常的胸痛患者 研究显示 [9] ，如果不合并其他危险因素，单纯胰岛素抵抗不 中以围绝经期女性最为多见，研究发现因胸痛行冠脉造影的 足以导致 CMD 的发生。（2）慢性炎症反应：近年来才逐渐被 女性中 50% 冠脉造影结果正常 [1] 。针对这种现象，1985 年 人们认识到的 CMD 危险因素之一：慢性炎症反应，已经引起 Cannon 等 [2] 首次提出微血管性心绞痛的概念，认为此现象的 人们越来越多的关注，研究发现高水平的 C 反应蛋白 (CRP) 发病机制可能与冠脉微循环收缩功能敏感性增高以及舒张功 与 CMD 患者心绞痛发作频率之间具有相关性 [10] 。研究发现 能受损有关。2013 欧洲心脏病学会（ESC）稳定性冠心病指南 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎患者中 CMD 发生率较高 [11] ， 明确指出微血管病变已成为冠心病的基本机制之一。近 20 年 此类患者中 CRP 与 CRP 水平之间具有相反性，因此证实慢 来随着非侵入性、侵入性辅助检查手段的进步，人们对冠脉 性炎症与冠脉微循环功能损伤相关 [12] 。（3）其他因素：其他 微循环功能障碍病理生理学机制、诊断方法以及临床治疗手 可能相关的危险因素包括，一氧化氮（NO）代谢异常、炎症 段都有了进一步的认知。 因子调节异常、血管活性介质（如血管紧张素 II、内皮素 ）生 1 微血管功能障碍（CMD） 的定义 成异常等。 CMD 定义为小冠脉阻力血管 ( 直径 100 μm) 发生的功 微血管性心绞痛（MVA）：MVA 是此类 CMD 主要临床表 能失调性疾病。冠脉造影不可见的小冠状阻力动脉构成了冠 现类型，指除外其他特殊心脏疾病后，以劳力性心绞痛、运 脉微循环系统，并起调节冠脉血流的作用。CMD 临床诊断依 动平板试验阳性、冠脉造影正常为特征的临床综合征。Lanza 据包括不能用心外膜冠脉狭窄解释的异常冠脉血流反应、心 等 [13] 将 MVA 分为稳定型与不稳定型。以往普遍认为 MVA 肌灌注损害和心肌缺血 [3, 4] 。目前普遍接受的侵入性方法诊断 患者预后良好，但大量数据显示 MVA 患者，尤其是女性 CMD 标准为经最大扩血管刺激后冠脉血流储备（CRF）增加小 MVA 患者发生心脏事件的风险并不低 [14] 。Shaw 等 [15] 研究进 于 2.5 倍 [5] 。 行为期 5.4 年的随访发现，MVA 患者所发生心脏事件往