规范化指导下个体化CRRT处方.pptVIP

规范化指导下的个体化CRRT处方 病 例 实验室检查 血常规：WBC 18.2×109/LN% 94.5%,CRP 160mg/l，PCT 100ng/ml 肾功能：Cr 343umol/L proBNP 35000pg/ml 血乳酸3.2 mmol/L 心电图：快速心房颤动 心彩:二尖瓣置换术后，左房扩大，三尖瓣轻度返流 胸片： 二尖瓣置换术后,肺淤血伴感染 血培养：金黄色葡萄球菌（MRSA） 头颅CT:左基底节梗塞 诊 断 急性脑梗塞伴感染： 金黄色葡萄球菌血流感染 感染性心内膜炎？ 冠心病(CAD)、心衰、房颤、二尖瓣置换术后 急性肾损伤（AKI) 治 疗 抗感染：万古霉素 1g q12h ivgtt AKI治疗: 血液净化（CVVHDF） 机体因素 机体因素 血流动力学的不稳定 脏器功能的不稳定 营养障碍 代谢紊乱 氧合低下 免疫功能低下 低白蛋白血症与危重病人的预 后 北美7个ICU 455 严重感染病人 前瞻性研究 药物因素 重症感染决定药物疗效的因素 机械因素(CRRT) 血液净化模式对抗菌药物清除影响 小分子药物经透析膜以弥散方式清除（CVVD) 中分子药物经对流方式清除(CVVH） 大分子以吸附方式清除(HP) 对流方式药物清除滤过系数（SC) SC=滤出液药物浓度/血浆药物浓度 (SC=0-1) 超滤率对药物清除影响 有研究者：应用不同超滤率观察CVVH对哌拉西林、他唑巴坦的清除影响 结果发现当超滤率在25ml/(kg.h)时哌拉西林、他唑巴坦的清除率分别是（31+13）（19+8.1）ug/ml;当超滤率增加到35-45mL/(kg.h)哌拉西林、他唑巴坦的清除率分别增加到58+24 ug/ml和28.8+56.6 ug/ml 结论：超滤率对哌拉西林、他唑巴坦清除有影响 以对流/弥散方式的药物清除（CVVHDF) CLHDF=CLHD+CLHF=QD Sd Kdrel Quf SC 置换液方式对药物清除影响 后稀释： 药物清除率（ml/min）= 超滤率（ml/min）×（1-蛋白结合率） 前稀释： 药物清除率（ml/min）=超滤率（ml/min）×（1-蛋白结合率）×血流速/（血流速+置换液流速） 不同CRRT模式的溶质清除 CRRT滤器膜影响抗菌药物浓度 膜的性能（表面积、膜通透性或孔径）影响药物清除 膜面积越大，膜孔径越大,清除率越高 通过膜吸附清除的物质如β2－微球蛋白、肿瘤坏死因子和氨基糖甙类药物等，膜的表面积影响更为显著 高通量膜,聚丙稀膜吸附力较强(聚砜膜＞聚丙烯腈＞醋酸纤维素)） (CRRT)治疗期间如何调整抗菌药物的剂量 药物剂量的调整 药物清除程度 抗菌药物剂量调整的最终目的 达到有效的血液浓度 减少抗菌药物的毒副作用 负荷计量不需调整 负荷计量主要取决于药物的分布容积(Vd) 药物维持剂量的调整 氨基糖甙类抗生素 增加用药的单次剂量以达到较高的峰浓度，随后CRRT降低药物浓度至谷值以减轻其副作用，用药间隔不变 β-内酰胺类抗生素 抗菌作用与其血药浓度持续大于MIC有关，因此在进行CRRT治疗时可不改变其单次投药剂量，而缩短用药间隔 万古霉素 中分子量，不易被透析清除，但易被CRRT清除 由于半衰期延长,达到血稳态时间延长 CRRT期间的推荐使用剂量: 负荷剂量：15-20mg/kg 维持剂量：常用量：1g,q12h CRRT时：2L/h相当于CCr 30ml/min 1g,q24~48h 1L/h相当于CCr≤15ml/min 1g,q48~96h 利奈唑胺 50%肝脏代谢,30%原形从肾脏排泄,肾衰患者无需调整剂量 推荐剂量:600mg q12hr(谷浓度4mg/L) CRRT期间无需调整剂量 碳青霉类 亚胺培南-西司他丁：70%原形从肾脏排泄 常用量：0.5~1g, q6h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min ，0.5g,q8h 1L/h相当于CCr≤15ml/min 0.5g,q12h 美罗培南：常用量： 0.5~1g,q6h CRRT时：2L/h相当于CCr 30ml/min 0.5,q12h 1L/h相当于CCr≤15ml/min 0.5g,q24h 回到病例 诊 断 急性脑梗塞伴感染（SEVER SEPSIS) 急性肾损伤（AKI) 冠心病(CAD)、房颤、二尖瓣置换术后 治 疗 抗感染：1、万古霉素 1g