医疗保险基础教学课件.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 6 在医院建立医保预警体系 考核影响 年度考核总评分=90，按100%拨付 90年度考核总评分=80，按90%拨付 80年度考核总评分=70，按80%拨付 70年度考核总评分=60，按50%拨付 年度考核总评分60，扣除全部保证金 年度考核总评分60，医保中心可单方面终止服务协议，建议市劳动保障行政部门取消定点资格 6 在医院建立医保预警体系 医院医保管理现状：医院处于非常不利的地位 门诊医保业务 门诊慢特病的用药范围、月度限量、自付比例、人均年度费用限额等核考指标几乎无法监控。即使事后通过统计发现，但由于采用了实时联网结算，数据已上传医保中心，病人已离开医院，处罚或损失已是不可避免。 住院医保业务 日常审核费用工作量巨大，并且没有太多能参照的信息可利用，各类指标（如：医保定额执行情况、药品比例、自费比例等）无法监控，临床科室与费用核算部门没有形成有效配合，无法形成全院协同控制的良好状况。 医保拨付业务 申报表的准确性无法提前核对，常与 中心不等而迟迟得不到拨付。由于日常 并缺乏有效监控手段，一旦需要提供自 查报告，就需要花非常大的统计工作量 才能找到违规原因。另外，医院与中心 的往来帐的处理很繁琐，正确性也常不 能得到保证。 6 在医院建立医保预警体系 如何帮助医院建立医保预警体系 确保医保